Naevomatose basocellulaire ou syndrome de Gorlin : signes, diagnostic et suivi

La naevomatose basocellulaire, également appelée syndrome de Gorlin ou syndrome des carcinomes basocellulaires nævoïdes, est une prédisposition génétique à développer plusieurs types de lésions et de tumeurs. [1] Elle peut notamment associer des carcinomes basocellulaires de la peau, des kératokystes des mâchoires, des anomalies osseuses ou craniofaciales et un risque accru de certaines tumeurs. [1] Toutes ces manifestations ne sont pas présentes chez chaque personne et certaines n'apparaissent qu'avec l'âge. [1] Un carcinome basocellulaire isolé ou un kyste isolé de la mâchoire ne suffit donc pas, à lui seul, à conclure à ce syndrome. [1]

Quelles sont les principales manifestations ?

Les carcinomes basocellulaires peuvent apparaître dès l'enfance, mais ils débutent plus souvent à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte. [1] Ils peuvent se développer sur une peau auparavant normale ou à partir de lésions préexistantes. [1] Une lésion peut notamment former une croûte, saigner, s'ulcérer ou ressembler à une infection localisée. [1] Certaines personnes présentent aussi de petits creux sur les paumes ou les plantes des pieds ainsi que de petits grains blancs appelés milium sur le visage. [1]

Les kératokystes odontogènes sont des lésions des mâchoires qui surviennent surtout pendant l'adolescence dans les formes liées à PTCH1. [1] Ils se manifestent souvent par un gonflement indolore, mais l'absence de douleur ne permet pas d'écarter leur présence. [1] Sans traitement, ils peuvent déplacer les dents et fragiliser la mâchoire jusqu'à favoriser une fracture. [1] Ces kératokystes n'ont pas été rapportés dans les formes liées à SUFU décrites par la synthèse disponible. [1]

Une tête de grande taille, un front proéminent, des traits du visage plus marqués et des anomalies des côtes ou des vertèbres peuvent compléter le tableau. [1] Des anomalies oculaires, dont le strabisme ou la cataracte congénitale, sont également décrites. [1] Une calcification anormale de la faux du cerveau est fréquente à l'âge adulte et constitue surtout un élément diagnostique radiologique. [1] Des fibromes cardiaques ou ovariens peuvent survenir, parfois sans symptôme et avec une découverte lors d'un examen d'imagerie. [1]

Pourquoi le gène en cause change-t-il le suivi ?

Le syndrome est principalement associé à un variant pathogène constitutionnel de PTCH1 ou de SUFU, c'est-à-dire présent dans les cellules de l'organisme dès la conception. [1] Les formes liées à PTCH1 sont particulièrement associées aux kératokystes des mâchoires, aux anomalies osseuses et aux traits craniofaciaux caractéristiques. [1] Les formes liées à SUFU peuvent avoir des manifestations faciales plus discrètes et moins de carcinomes basocellulaires. [1] En revanche, le risque de médulloblastome pendant la petite enfance est nettement plus élevé avec SUFU qu'avec PTCH1. [1] Le risque de méningiome est également plus important dans les formes liées à SUFU. [1] L'identification du gène en cause sert donc à adapter la surveillance plutôt qu'à seulement donner un nom au syndrome. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l'association de manifestations cliniques, cutanées, dentaires et radiologiques, complétée si nécessaire par une analyse génétique. [1] Il n'existe pas de consensus publié unique sur les critères cliniques, mais plusieurs combinaisons de critères majeurs et mineurs ont été proposées. [1] Dans l'une des classifications décrites, le diagnostic clinique peut être retenu avec deux critères majeurs et un critère mineur, ou avec un critère majeur et trois critères mineurs. [1] Les principaux critères majeurs comprennent notamment un kératokyste confirmé, plusieurs carcinomes basocellulaires ou un carcinome précoce, des creux palmoplantaires, une calcification caractéristique de la faux, certaines anomalies costales et un parent du premier degré atteint. [1] Les critères mineurs proposés incluent notamment la macrocéphalie, certaines malformations craniofaciales ou osseuses, le médulloblastome de l'enfant et les fibromes cardiaques ou ovariens. [1] Ces critères peuvent être moins informatifs chez l'enfant, car plusieurs manifestations n'apparaissent qu'en grandissant. [1]

La découverte d'un variant pathogène ou probablement pathogène de PTCH1 ou SUFU peut établir le diagnostic moléculaire lorsque les signes sont évocateurs. [1] À l'inverse, un variant de signification incertaine ne confirme ni n'exclut le syndrome. [1] Les radiographies antérieures doivent être recherchées et relues avant d'en répéter inutilement, car l'exposition aux rayonnements doit être limitée dans ce syndrome. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge est multidisciplinaire et doit être adaptée aux manifestations présentes chez chaque personne. [1] Le traitement précoce des carcinomes basocellulaires vise à éliminer les lésions agressives tout en préservant autant que possible les tissus sains. [1] Les options spécialisées peuvent comprendre l'exérèse chirurgicale, la chirurgie de Mohs, la cryothérapie, le laser ou la photothérapie dynamique selon les caractéristiques des lésions. [1] Des inhibiteurs de la voie Hedgehog, comme le vismodégib, peuvent être envisagés par les spécialistes pour des carcinomes basocellulaires sévères ou avancés. [1] Ces traitements peuvent provoquer des effets indésirables fréquents et importants, ce qui impose une évaluation médicale individualisée. [1] Les kératokystes des mâchoires nécessitent habituellement une exérèse chirurgicale. [1] Un médulloblastome, un fibrome cardiaque ou un fibrome ovarien relève d'une prise en charge spécialisée adaptée à la tumeur, à ses conséquences et à son évolution. [1]

Comment sont organisés le suivi et la prévention ?

Le suivi recherche à la fois les manifestations déjà connues, leur évolution et l'apparition de nouvelles lésions. [1] La synthèse spécialisée disponible propose un examen cutané au moins annuel, avec une fréquence éventuellement accrue selon la situation. [1] Elle propose également un panoramique dentaire tous les douze à dix-huit mois à partir de huit ans pour rechercher de nouveaux kératokystes. [1] Chez les jeunes enfants, une évaluation régulière du développement et un examen clinique sont proposés jusqu'à cinq ans en raison du risque de médulloblastome. [1] La surveillance cérébrale par IRM est particulièrement intensive pendant la petite enfance dans les formes liées à SUFU. [1] La même synthèse considère que le risque ne justifie pas ce dépistage cérébral systématique dans les formes liées à PTCH1 ou lorsque le diagnostic clinique n'est associé à aucun variant identifié. [1] Une surveillance ultérieure du méningiome est proposée chez les adultes porteurs d'une forme liée à SUFU. [1]

L'exposition solaire directe doit être limitée, car une exposition excessive augmente la probabilité de développer des carcinomes basocellulaires. [1] La protection repose notamment sur des vêtements couvrants, un chapeau et une protection solaire complète des zones exposées. [1] Les radiographies diagnostiques doivent être utilisées avec parcimonie et seulement lorsqu'elles sont utiles à la prise en charge. [1] La radiothérapie doit être évitée lorsqu'une solution alternative existe, en particulier pendant l'enfance, car elle peut provoquer de nombreux carcinomes basocellulaires dans la zone irradiée. [1]

Quel est le risque pour la famille ?

La naevomatose basocellulaire se transmet habituellement sur un mode autosomique dominant. [1] Chaque enfant d'une personne atteinte a un risque sur deux d'hériter du variant familial. [1] Le syndrome peut aussi résulter d'un variant apparu de novo, sans qu'un parent soit atteint. [1] Lorsque le variant familial est connu, un test génétique peut clarifier le statut des proches à risque, y compris des enfants. [1] Cette clarification permet d'identifier les proches qui ont besoin d'une surveillance adaptée et d'éviter des examens radiologiques inutiles chez les autres. [1]