Myélome multiple indolent : définition, diagnostic, risque d’évolution et surveillance

Le myélome multiple indolent, également appelé myélome multiple couvant ou smoldering multiple myeloma, est un trouble des plasmocytes situé entre la gammapathie monoclonale de signification indéterminée et le myélome multiple actif. [2] [3] Il correspond à la présence d'une population anormale de plasmocytes et d'une protéine monoclonale, sans les atteintes d'organes ni les biomarqueurs qui définissent un myélome actif. [2] Cette situation est souvent asymptomatique, mais son évolution est très variable : certaines formes restent stables pendant des années, tandis que d'autres progressent rapidement. [2] [3]

Quelle différence avec une gammapathie monoclonale ou un myélome actif ?

Les gammapathies monoclonales forment un continuum comprenant la gammapathie monoclonale de signification indéterminée, le myélome multiple indolent et le myélome multiple actif. [2] Le myélome indolent ressemble cliniquement à une gammapathie monoclonale de signification indéterminée parce qu'il ne provoque habituellement pas de manifestation attribuable au myélome, mais sa charge en plasmocytes ou en protéine monoclonale est plus élevée. [2] Il est biologiquement proche du myélome multiple, sans remplir les critères actuels de maladie active. [2]

Le passage au myélome actif n'est donc pas défini par le seul fait qu'une protéine monoclonale augmente, mais par un ensemble de résultats biologiques, médullaires et d'imagerie. [2] [3] Les modifications successives des critères ont d'ailleurs reclassé comme myélomes actifs certaines formes autrefois considérées comme des myélomes indolents à très haut risque. [2] [3]

Quels sont les signes et comment le diagnostic est-il établi ?

Le myélome multiple indolent est généralement découvert alors que la personne ne présente pas de symptôme attribuable au myélome. [2] [3] Son diagnostic ne peut donc pas être posé à partir des symptômes seuls et repose sur des examens du sang, parfois des urines, de la moelle osseuse et de l'imagerie. [2]

Les critères présentés dans les synthèses associent une protéine monoclonale sérique d'au moins 3 g/dL et/ou une proportion de plasmocytes clonaux médullaires comprise entre 10 % et 59 %, sans critère définissant un myélome actif. [2] Les atteintes d'organes recherchées comprennent l'hypercalcémie, l'insuffisance rénale, l'anémie et les lésions osseuses, regroupées sous l'acronyme CRAB. [2] Le bilan recherche également les critères dits SLiM : au moins 60 % de plasmocytes clonaux dans la moelle, un rapport des chaînes légères libres d'au moins 100 ou au moins deux lésions focales à l'IRM. [2] [3] La présence d'un critère SLiM, ou d'une atteinte CRAB attribuable au trouble des plasmocytes, peut conduire à classer la maladie comme un myélome multiple actif justifiant un traitement, plutôt que comme un myélome indolent. [2]

Un résultat isolé ne suffit pas à interpréter personnellement le stade de la maladie, car les seuils doivent être replacés dans l'ensemble du bilan et dans l'évolution des résultats au fil du temps. [2] [3] Les techniques modernes d'imagerie et les révisions diagnostiques ont aussi modifié la population aujourd'hui qualifiée de myélome indolent. [2] [3]

Comment le risque d'évolution est-il évalué ?

Le risque de progression n'est pas identique pour toutes les personnes atteintes d'un myélome multiple indolent. [2] [3] Les estimations historiques évoquent un risque annuel d'environ 10 % pendant les cinq premières années, puis de 3 % pendant les cinq années suivantes et inférieur à 1 % par an ensuite. [3] Ces chiffres peuvent surestimer le risque actuel, car ils proviennent de cohortes étudiées avant les techniques modernes d'imagerie et avant la reclassification de certaines formes à très haut risque en myélomes actifs. [3]

Le modèle appelé 20/2/20 utilise trois facteurs : au moins 20 % de plasmocytes médullaires, une protéine monoclonale d'au moins 2 g/dL et un rapport des chaînes légères libres d'au moins 20. [1] [2] Le nombre de facteurs présents permet de répartir les patients en groupes de risque faible, intermédiaire ou élevé. [2] D'autres modèles ajoutent des anomalies cytogénétiques, l'immunophénotypage des plasmocytes ou des variables cliniques et biologiques. [2] [3]

Ces modèles ne classent pas toujours les mêmes patients dans le groupe à haut risque et leur précision reste imparfaite. [2] [3] L'évolution de la protéine monoclonale, des chaînes légères libres, de l'hémoglobine et des résultats d'imagerie peut apporter une information plus pertinente qu'une mesure effectuée uniquement au diagnostic. [2] [3] L'évaluation du risque doit donc être actualisée pendant le suivi plutôt que considérée comme définitivement acquise lors du premier bilan. [2] [3]

En quoi consistent la surveillance et les soins ?

La prise en charge historique du myélome multiple indolent repose sur une surveillance active sans traitement immédiat jusqu'à l'apparition d'un événement définissant un myélome actif. [2] [3] Cette surveillance vise à suivre les marqueurs biologiques, l'état clinique et l'imagerie afin de détecter une évolution avant qu'une atteinte importante ne s'installe. [1] [3] Son intensité dépend du niveau de risque et de la trajectoire observée au cours des examens successifs. [2] [3]

Des essais randomisés menés chez des patients sélectionnés à risque intermédiaire ou élevé ont évalué un traitement précoce par lénalidomide, seule ou associée à la dexaméthasone, ou par daratumumab. [2] [3] Ces essais ont montré que certaines interventions pouvaient retarder la progression, mais l'ampleur du bénéfice sur la survie, la prévention des atteintes irréversibles et la qualité de vie reste discutée. [2] [3] Les traitements précoces peuvent notamment exposer à des anomalies des cellules sanguines, des infections, des thromboses ou une hypertension selon le médicament employé. [3]

Les stratégies intensives combinant plusieurs médicaments, une autogreffe ou des immunothérapies ont donné des réponses profondes dans de petites études, mais restent expérimentales dans le myélome indolent. [2] [3] Certaines études de traitements intensifs ont rapporté des toxicités sévères et des décès liés au traitement. [2] [3] Le choix entre surveillance et traitement précoce doit ainsi tenir compte du risque d'évolution, des limites des modèles pronostiques, des effets indésirables possibles et des préférences du patient. [2] [3]

Le dépistage permet-il de prévenir le myélome ?

Le dépistage de la population peut découvrir des gammapathies monoclonales et identifier plus tôt certains myélomes indolents à haut risque. [1] Son bénéfice à l'échelle de la population n'est toutefois pas démontré et le dépistage généralisé reste du domaine de la recherche. [1] Ses inconvénients possibles comprennent le surdiagnostic d'affections qui seraient restées stables, la charge psychologique, une augmentation des examens et le risque de traitement inutile. [1]