Mucormycose : symptômes, diagnostic, traitement et signes d’alerte

La mucormycose, autrefois appelée zygomycose, est une infection fongique invasive provoquée par différentes moisissures de l’ordre des Mucorales. [1] [2] Elle peut atteindre notamment le nez et les sinus, les yeux, le cerveau, les poumons, la peau ou le tube digestif. [2] [3] Cette infection est une urgence médicale en raison de sa progression parfois rapide, de la destruction des tissus qu’elle provoque et d’une mortalité qui reste élevée malgré un traitement intensif. [1] [2] [3] Le diagnostic ne peut pas être établi à partir des symptômes seuls : il repose généralement sur des prélèvements de tissus, complétés par des examens microbiologiques, moléculaires et d’imagerie. [1] [2] [3]

Comment l’infection se développe-t-elle ?

Les moisissures responsables sont couramment présentes dans le sol, les feuilles mortes, le compost, les déjections animales et l’air. [1] [2] La contamination se produit le plus souvent par inhalation de spores et, plus rarement, lorsque des spores pénètrent dans une coupure, une brûlure ou une autre lésion de la peau. [2] [3] Ces moisissures ne provoquent habituellement pas d’infection chez les personnes dont les défenses immunitaires sont intactes. [2] [3] Une mucormycose cutanée peut néanmoins survenir chez une personne sans immunodépression lorsque des spores contaminent directement une plaie, notamment après un traumatisme ou une brûlure. [1] [2] [3] Les filaments du champignon peuvent envahir les vaisseaux sanguins, favoriser la formation de caillots et interrompre l’apport sanguin aux tissus. [2] [3] Les tissus privés de sang se nécrosent, ce qui explique l’apparition possible de zones noires et la capacité de l’infection à détruire rapidement les structures voisines. [1] [2] [3]

Qui présente un risque accru de mucormycose ?

La mucormycose touche surtout les personnes dont les défenses immunitaires ou certaines fonctions des globules blancs sont affaiblies. [1] [2] [3] Les principaux contextes associés comprennent un diabète mal contrôlé, en particulier avec acidocétose, une neutropénie, une leucémie ou un lymphome, ainsi qu’une greffe d’organe ou de cellules souches. [1] [3] Une infection par le VIH à un stade avancé, certains traitements immunosuppresseurs ou glucocorticoïdes et la prise de déféroxamine sont également associés à un risque accru. [1] [2] [3] Des cas ont aussi été observés après une forme sévère de Covid-19, particulièrement chez des personnes ayant un diabète mal contrôlé ou ayant reçu des glucocorticoïdes. [1] [3] La présence d’un facteur de risque ne signifie pas qu’une personne développera nécessairement une mucormycose, mais elle augmente le niveau de vigilance devant des symptômes compatibles. [1] [3]

Quels sont les symptômes selon la zone atteinte ?

La forme rhino-orbito-cérébrale commence dans le nez ou les sinus, peut atteindre l’orbite puis se propager au cerveau. [1] [2] [3] Elle peut provoquer une douleur des sinus ou du visage, de la fièvre, un écoulement nasal purulent, un gonflement autour de l’œil ou une saillie du globe oculaire. [1] [2] [3] Une limitation des mouvements de l’œil, une vision trouble ou une perte de vision peuvent apparaître lorsque l’orbite est touchée. [1] [2] [3] Une ulcération ou une zone noire sur la muqueuse du nez ou du palais correspond à du tissu nécrosé, mais son absence n’exclut pas l’infection. [1] [3] Une extension cérébrale peut entraîner des difficultés à parler ou à comprendre, des convulsions, une faiblesse ou une paralysie d’un côté du corps, une altération de la conscience ou un coma. [1] [2]

La mucormycose pulmonaire provoque généralement de la fièvre, de la toux et des difficultés respiratoires, parfois accompagnées d’une douleur thoracique ou de sang dans les expectorations. [1] [2] [3] Ses manifestations ne sont pas spécifiques et peuvent ressembler à celles d’autres infections pulmonaires invasives. [1] [3] La forme cutanée peut commencer par une zone rouge ou violacée, chaude, gonflée et douloureuse qui progresse rapidement vers des cloques, un ulcère profond ou une escarre noire. [1] [2] [3] La forme digestive peut provoquer des douleurs abdominales, de la fièvre, des nausées, des vomissements ou un saignement digestif. [1] [3] À un stade avancé, l’atteinte digestive peut se compliquer d’un infarctus ou d’une perforation de l’intestin. [1] [3]

Quand demander une évaluation médicale urgente ?

Chez une personne immunodéprimée ou ayant un diabète mal contrôlé, une douleur des sinus, une lésion noire dans le nez ou sur le palais, ou une infection pulmonaire qui s’aggrave rapidement doivent conduire à une évaluation médicale sans délai. [3] Une baisse de vision, une saillie ou une paralysie de l’œil, des convulsions, une faiblesse d’un côté du corps ou une altération de la conscience nécessitent également une évaluation médicale immédiate. [1] [2] [3] Une lésion cutanée douloureuse qui s’étend rapidement et devient violacée ou noire, notamment après contamination d’une plaie par de la terre, doit être évaluée rapidement. [1] [2] [3] Ces signes ne prouvent pas à eux seuls qu’il s’agit d’une mucormycose, mais la rapidité du diagnostic et du traitement influence fortement le pronostic. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

Le médecin tient compte des symptômes, de leur vitesse d’évolution, de la zone atteinte et des facteurs de risque pour décider rapidement des examens nécessaires. [1] [3] La confirmation repose principalement sur une biopsie ou un autre prélèvement de tissu infecté examiné au microscope afin de rechercher les filaments caractéristiques et leur invasion des tissus ou des vaisseaux. [1] [2] [3] Une mise en culture est habituellement réalisée, mais elle peut rester négative alors que le champignon est visible dans le tissu. [1] [2] [3] Des tests moléculaires tels que la PCR peuvent rechercher l’ADN des Mucorales dans un tissu, le sang ou d’autres prélèvements. [1] [2] [3] L’imagerie aide à localiser l’infection, à mesurer son extension et à rechercher une atteinte des sinus, de l’orbite, du cerveau, des poumons ou d’autres organes. [1] [3] Une tomodensitométrie ou une radiographie normale ou peu évocatrice ne suffit pas toujours à exclure une destruction tissulaire importante. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est commencé rapidement dès que la mucormycose est fortement suspectée, sans nécessairement attendre tous les résultats microbiologiques. [2] [3] La prise en charge associe généralement un antifongique, l’ablation chirurgicale des tissus infectés ou nécrosés lorsque cela est possible, et la correction des facteurs favorisants. [1] [2] [3] L’amphotéricine B liposomale administrée par voie intraveineuse constitue le traitement antifongique initial privilégié dans la plupart des cas. [1] [3] L’isavuconazole ou le posaconazole peuvent être utilisés dans certaines situations, notamment pour la poursuite du traitement après amélioration, selon l’état du patient et la décision de l’équipe spécialisée. [1] [3] Les différentes formulations d’amphotéricine B ne sont pas équivalentes sur le plan de la tolérance, la formulation conventionnelle pouvant notamment provoquer une toxicité rénale importante. [3] Le posaconazole peut notamment être associé à une hypertension, une baisse du potassium sanguin, des symptômes neuropsychiatriques et un allongement de l’intervalle QT sur l’électrocardiogramme. [3] L’isavuconazole peut raccourcir l’intervalle QT et sa tolérance comme ses interactions doivent être appréciées dans le contexte individuel. [3]

Le débridement chirurgical consiste à retirer les tissus morts et infectés, dans lesquels les médicaments pénètrent difficilement en raison de l’interruption de la circulation sanguine. [2] [3] L’étendue de l’intervention dépend de la localisation et de la progression de la maladie, et plusieurs opérations peuvent être nécessaires. [3] Dans les formes du visage ou de l’orbite, une chirurgie étendue peut entraîner des séquelles fonctionnelles ou modifier l’apparence. [2] [3] L’équipe cherche parallèlement à contrôler une hyperglycémie, à favoriser la récupération immunitaire et, lorsque cela est médicalement possible, à réduire les facteurs qui entretiennent l’immunodépression. [1] [2] [3] Un traitement immunosuppresseur, un antifongique ou la déféroxamine ne doivent pas être arrêtés ou modifiés sans décision médicale, car la conduite dépend de la maladie traitée et de l’état général. [1] [2] [3]

Évolution, complications et suivi

Le pronostic dépend notamment de la rapidité du diagnostic et du traitement, de l’étendue de l’infection et de la possibilité de corriger le facteur qui affaiblit les défenses de l’organisme. [2] [3] Les complications possibles comprennent la perte de vision, la destruction de structures du visage, une paralysie faciale, des accidents vasculaires cérébraux, une hémorragie pulmonaire, une perforation digestive ou une dissémination à plusieurs organes. [1] [3] Même avec une chirurgie et des antifongiques appropriés, la mucormycose reste mortelle chez une partie importante des personnes atteintes. [1] [2] [3] La durée optimale du traitement n’est pas fixée de manière uniforme et elle est individualisée, souvent sur plusieurs semaines ou plusieurs mois. [3] L’équipe suit l’évolution clinique et les images radiologiques, ainsi que la correction du facteur favorisant, avant d’envisager une modification ou un arrêt du traitement. [3] Chez certaines personnes recevant du posaconazole, la concentration du médicament dans le sang peut être contrôlée afin de vérifier que l’exposition est suffisante. [3] Une immunodépression persistante peut conduire l’équipe à maintenir un traitement préventif secondaire après la phase initiale. [3]

Peut-on prévenir la mucormycose ?

Comme les spores de Mucorales sont très répandues dans l’environnement, il est difficile de les éviter complètement. [2] [3] La prévention repose surtout sur le contrôle des facteurs de risque, notamment l’équilibre du diabète et la gestion médicale de l’immunodépression. [1] [3] Les personnes très immunodéprimées peuvent recevoir des consignes spécifiques pour limiter l’exposition aux zones poussiéreuses, aux chantiers, aux excavations ou aux bâtiments endommagés par l’eau. [3] Une prophylaxie antifongique peut être proposée à certaines personnes à très haut risque, comme certains patients neutropéniques ou greffés de cellules souches, selon l’évaluation spécialisée. [3]