Microangiopathies thrombotiques : signes, diagnostic et principes des soins

Les microangiopathies thrombotiques, ou MAT, forment une famille de maladies graves dans lesquelles des lésions de la paroi des petites artères et des capillaires favorisent la formation de thromboses dans la microcirculation. [1] [2] Elles sont souvent associées à une anémie hémolytique microangiopathique, à une diminution du nombre de plaquettes et à des lésions ischémiques d’un ou de plusieurs organes. [1] [2] Cette association classique n’est cependant pas présente chez toutes les personnes, car certaines MAT peuvent notamment rester limitées au rein sans anomalie hématologique manifeste. [1] Une MAT suspectée nécessite une évaluation et une prise en charge médicales immédiates, mais les symptômes étant variables et souvent peu spécifiques, le diagnostic ne peut pas être posé à partir des seuls signes ressentis. [2]

Quelles sont les principales formes de microangiopathie thrombotique ?

Les MAT regroupent plusieurs maladies qui partagent un mécanisme de lésion des petits vaisseaux, mais dont les causes et les traitements sont différents. [1] [2] La classification actuelle distingue notamment le purpura thrombotique thrombocytopénique, le syndrome hémolytique et urémique associé à une infection par un Escherichia coli producteur de toxine Shiga, la MAT médiée par le complément et les MAT dites secondaires. [1] La terminologie évolue, en particulier autour des expressions « syndrome hémolytique et urémique atypique », « MAT primaire » et « MAT secondaire », ce qui peut expliquer des appellations différentes selon les documents médicaux. [1]

Le purpura thrombotique thrombocytopénique est le plus souvent lié à un déficit sévère en ADAMTS13, une protéase qui régule le facteur von Willebrand et limite l’adhésion excessive des plaquettes. [2] Ce déficit peut être héréditaire ou résulter d’un mécanisme auto-immun dirigé contre ADAMTS13. [1] [2] Dans la MAT médiée par le complément, une activation insuffisamment contrôlée du système du complément provoque des lésions endothéliales et favorise la microangiopathie. [1] Des anomalies génétiques ou des autoanticorps affectant la voie alterne du complément sont retrouvés chez une partie des patients, mais une prédisposition génétique ne conduit pas nécessairement à la maladie. [1]

Les MAT secondaires peuvent survenir dans des contextes variés, notamment pendant la grossesse ou après l’accouchement, lors d’une urgence hypertensive, après une greffe, au cours d’une maladie auto-immune ou d’une infection, ou encore en lien avec certains médicaments. [1] [2] Les cancers, les gammapathies monoclonales et certaines maladies métaboliques font également partie des situations décrites. [1] [2] La distinction entre une MAT médiée par le complément et une MAT secondaire peut être difficile, car une grossesse, une hypertension sévère ou une transplantation peuvent agir comme déclencheurs chez une personne prédisposée. [1]

Quels signes peuvent révéler une MAT ?

Les manifestations dépendent de la forme de MAT et des organes touchés. [1] [2] Les reins sont fréquemment concernés, avec une altération de leur fonctionnement qui peut se traduire biologiquement par une augmentation de la créatinine. [1] [2] Le purpura thrombotique thrombocytopénique peut notamment s’accompagner de manifestations neurologiques transitoires, de fièvre et d’une atteinte rénale. [2] Dans le syndrome hémolytique et urémique lié à un Escherichia coli producteur de toxine Shiga, une diarrhée sanglante peut précéder ou accompagner la maladie. [2]

Une atteinte oculaire est possible dans certaines MAT primaires et peut provoquer une baisse de vision, des taches dans le champ visuel ou d’autres troubles visuels. [2] Les lésions rapportées comprennent notamment des hémorragies rétiniennes, une ischémie de la rétine, des anomalies du nerf optique ou un décollement de rétine. [2] Ces manifestations oculaires restent peu documentées et les données disponibles reposent en grande partie sur des observations de cas, ce qui limite l’estimation de leur fréquence et de leur pronostic. [2]

Lorsqu’une MAT est suspectée devant des anomalies sanguines associées à une atteinte rénale, neurologique ou d’un autre organe, l’évaluation médicale doit être immédiate en raison du risque d’évolution grave. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan recherche d’abord une anémie hémolytique microangiopathique et une diminution des plaquettes. [1] [2] Le frottis sanguin peut montrer des schistocytes, qui sont des fragments de globules rouges. [2] Les autres indices biologiques d’hémolyse comprennent une augmentation de la bilirubine non conjuguée, de la lactate déshydrogénase et des réticulocytes, ainsi qu’une haptoglobine basse ou indétectable. [2] Le bilan évalue parallèlement le fonctionnement des organes, en particulier celui des reins. [1] [2]

Les examens destinés à identifier la cause dépendent du contexte clinique et du sous-type envisagé. [1] [2] La mesure de l’activité d’ADAMTS13 participe à l’identification d’un purpura thrombotique thrombocytopénique. [1] [2] Lorsque le contexte évoque un syndrome hémolytique et urémique infectieux, la recherche dans les selles d’un Escherichia coli producteur de toxine Shiga ou de sa toxine contribue à confirmer cette origine. [2] La MAT médiée par le complément reste un diagnostic établi après exclusion d’autres causes possibles. [1] Un bilan sanguin normal du complément ne permet pas d’exclure cette forme, et aucun biomarqueur n’est actuellement validé pour reconnaître à lui seul une dérégulation du complément au début de la maladie. [1]

Une MAT limitée au rein peut se présenter par une augmentation progressive et isolée de la créatinine, sans anémie ni thrombopénie. [1] Dans cette situation, une biopsie rénale peut être nécessaire pour mettre en évidence les lésions de microangiopathie thrombotique. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement doit être commencé rapidement et dépend de la cause identifiée ou fortement suspectée. [1] [2] Les traitements d’une forme ne doivent pas être généralisés à toutes les MAT, car leurs mécanismes diffèrent. [1] [2] Le purpura thrombotique thrombocytopénique est notamment traité par échanges plasmatiques thérapeutiques et corticostéroïdes, avec recours possible au rituximab dans certains cas. [2] Le syndrome hémolytique et urémique associé à une toxine Shiga relève principalement de soins de soutien, qui peuvent comprendre l’hydratation, la transfusion de globules rouges et la dialyse selon les besoins. [2]

Dans la MAT médiée par le complément, l’éculizumab et le ravulizumab sont des anticorps monoclonaux qui bloquent la protéine C5 et empêchent la formation du complexe d’attaque membranaire. [1] Dans cette forme, l’inhibition de C5 est associée à une normalisation des plaquettes, à une amélioration de la fonction rénale et à une diminution de la progression vers l’insuffisance rénale ou le décès. [1] Dans les MAT secondaires, l’identification de la maladie ou de la situation déclenchante est déterminante pour orienter les soins. [1] L’utilisation d’inhibiteurs du complément dans les MAT secondaires reste un domaine d’étude, et les essais disponibles ne couvrent qu’une partie des nombreuses causes possibles. [1]

Quelle peut être l’évolution ?

L’évolution dépend du type de MAT, de l’organe atteint et de la rapidité avec laquelle la cause est reconnue et traitée. [1] [2] Une atteinte rénale sévère peut évoluer vers une insuffisance rénale, tandis que les microthromboses peuvent également endommager d’autres organes. [1] Les MAT secondaires sont associées dans les cohortes examinées par une revue récente à un risque important d’insuffisance rénale et de décès. [1] Certaines atteintes oculaires hémorragiques peuvent s’améliorer après le traitement systémique, alors que des lésions ischémiques de la rétine ou du nerf optique peuvent laisser des séquelles visuelles. [2] Les données sur le pronostic visuel doivent toutefois être interprétées avec prudence en raison du faible nombre de patients et de la prédominance des observations de cas. [2]