Agammaglobulinémie : formes, signes, diagnostic et prise en charge

L’agammaglobulinémie est un déficit immunitaire héréditaire caractérisé par un nombre très faible ou nul de lymphocytes B matures et par l’absence ou la forte diminution des immunoglobulines, également appelées anticorps. [4] Comme les anticorps participent à la défense contre les agents infectieux, cette anomalie expose surtout à des infections répétées, parfois graves. [1] [4] Le terme regroupe plusieurs maladies génétiques, dont l’agammaglobulinémie liée au chromosome X, ou maladie de Bruton, est la forme la plus fréquente. [3] [4] Un diagnostic précoce et un traitement régulier permettent de réduire les infections et le risque de lésions chroniques, notamment pulmonaires. [4] [5]

Quelles sont les différentes formes d’agammaglobulinémie ?

Dans l’agammaglobulinémie liée au chromosome X, une mutation du gène BTK bloque la maturation des lymphocytes B dans la moelle osseuse. [2] [5] L’absence de lymphocytes B matures empêche alors la production normale des différentes classes d’immunoglobulines. [2] [4] Cette transmission liée au chromosome X explique que la maladie de Bruton touche habituellement les garçons. [1] [2] Il existe aussi des agammaglobulinémies autosomiques récessives dues à d’autres anomalies génétiques de la maturation des lymphocytes B, qui peuvent concerner les deux sexes. [4] [5] L’agammaglobulinémie ne doit pas être confondue avec le déficit immunitaire commun variable, le déficit sélectif en IgA ou l’hypogammaglobulinémie transitoire du nourrisson, qui correspondent à des catégories distinctes de déficits en anticorps. [3] [4]

Quels signes peuvent faire évoquer la maladie ?

Dans la forme liée au chromosome X, les premiers mois de vie peuvent paraître normaux grâce aux anticorps maternels transmis au nourrisson. [1] [5] Les infections répétées commencent souvent vers l’âge de 6 à 9 mois, lorsque cette protection maternelle diminue. [1] [4] [5] Les manifestations les plus courantes sont des otites, des sinusites, des bronchites, des pneumonies et d’autres infections répétées du nez, de la peau ou des voies respiratoires. [1] [4] Des infections digestives peuvent provoquer une diarrhée persistante et une mauvaise absorption des nutriments. [4] [5] Des amygdales très petites et des ganglions peu développés constituent des indices cliniques possibles, car ces tissus contiennent normalement de nombreux lymphocytes B. [1] [2] La répétition d’infections bactériennes, leur sévérité, le recours à des hospitalisations ou la présence d’antécédents familiaux doivent faire rechercher un déficit immunitaire. [4] [5] Ces signes ne suffisent toutefois pas à identifier une agammaglobulinémie, car plusieurs autres déficits immunitaires peuvent avoir une présentation proche. [4] [5]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’histoire des infections, l’examen clinique et la recherche d’antécédents familiaux évocateurs. [4] [5] Une prise de sang mesure les concentrations d’IgG, d’IgA et d’IgM. [2] [4] La cytométrie en flux dénombre les différentes populations de lymphocytes et met en évidence l’absence ou la forte diminution des lymphocytes B. [2] [4] Dans la forme liée au chromosome X, les lymphocytes T sont généralement conservés, ce qui contribue à la distinguer de certains déficits immunitaires combinés. [4] [5] Une analyse génétique du gène BTK peut confirmer la forme liée au chromosome X, mais son interprétation doit être rapprochée des résultats immunologiques et du tableau clinique. [1] [5] Lorsque la mutation familiale est connue, une évaluation génétique peut aussi être proposée aux proches concernés. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement de référence de l’agammaglobulinémie liée au chromosome X repose sur l’administration régulière d’immunoglobulines afin d’apporter les anticorps manquants. [1] [2] [5] Ce traitement substitutif est poursuivi tout au long de la vie et peut être administré par voie intraveineuse ou sous-cutanée. [1] [5] La voie, le produit, le rythme des perfusions et les ajustements dépendent de la tolérance, des concentrations d’IgG et de la survenue éventuelle d’infections persistantes. [4] [5] Les immunoglobulines diminuent la fréquence et la gravité des infections, mais elles ne remplacent pas toutes les fonctions des IgA et des IgM et ne suppriment donc pas entièrement le risque infectieux. [4] [5] Les infections bactériennes doivent être traitées rapidement par des antibiotiques adaptés, et une antibiothérapie préventive peut être envisagée dans certaines situations. [1] [2] La greffe de cellules souches hématopoïétiques et la thérapie génique ne constituent pas le traitement habituel de la forme liée au chromosome X et restent des approches limitées ou en cours d’étude. [1] [2] [5]

Les vaccins contenant des virus ou des bactéries vivants atténués sont contre-indiqués chez les personnes atteintes d’agammaglobulinémie liée au chromosome X. [1] [2] Cette restriction concerne notamment les vaccins vivants contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, la varicelle, le rotavirus, ainsi que le BCG et le vaccin antigrippal administré par voie nasale. [1] Le calendrier vaccinal doit donc être examiné avec l’équipe médicale avant toute vaccination. [5]

Pourquoi un suivi régulier reste-t-il nécessaire ?

Le suivi évalue l’efficacité et la tolérance des immunoglobulines, l’évolution des concentrations d’IgG et la fréquence des infections. [5] Il recherche également les conséquences d’infections répétées, en particulier les atteintes chroniques des sinus et des poumons. [1] [4] La bronchectasie est une dilatation irréversible des bronches favorisée par l’inflammation et les infections respiratoires répétées. [1] [5] Selon la situation, la surveillance respiratoire peut comprendre des explorations fonctionnelles pulmonaires, des examens d’imagerie et des analyses microbiologiques. [4] [5] Des réactions aux perfusions d’immunoglobulines peuvent survenir, notamment des maux de tête, de la fièvre, des nausées ou des douleurs musculaires. [5] Des complications plus graves du traitement sont moins fréquentes, ce qui justifie une surveillance et une adaptation médicale en cas de réaction. [5]

Prévenir les infections au quotidien

Le lavage fréquent des mains et les mesures limitant l’exposition aux gouttelettes respiratoires participent à la prévention des infections. [4] Le traitement substitutif ne doit pas être interrompu sans décision médicale, car sa régularité est essentielle à la protection contre les infections. [1] [5] Conserver un relevé des infections, des hospitalisations, des vaccinations, des traitements et des résultats d’examens peut faciliter la continuité du suivi. [5] Une infection suspectée ou documentée chez une personne atteinte doit être évaluée et traitée rapidement, même lorsqu’un traitement par immunoglobulines est déjà en place. [1] [2] [4]

Quelle évolution peut-on attendre ?

Dans l’agammaglobulinémie liée au chromosome X, un diagnostic précoce associé aux immunoglobulines et au traitement rapide des infections améliore nettement le pronostic. [1] [2] [4] Une espérance de vie peu affectée est possible lorsque la maladie est reconnue et traitée tôt, en l’absence notamment d’infection virale grave du système nerveux central. [1] [2] Des infections chroniques des sinus ou des poumons peuvent néanmoins persister malgré la prise en charge. [1] Les principales complications décrites comprennent la bronchectasie, les infections articulaires, certaines infections du système nerveux central et un risque accru de certains cancers. [1] [2]