Purpura thrombocytopénique thrombotique : signes, diagnostic, traitements et suivi

Le purpura thrombocytopénique thrombotique, ou PTT, est une maladie rare et grave dans laquelle de nombreux petits caillots se forment dans les petits vaisseaux sanguins. [1] [2] Ces microcaillots consomment des plaquettes, détruisent des globules rouges et peuvent réduire l’apport sanguin au cerveau, au cœur, aux reins ou à d’autres organes. [1] [2] Le PTT constitue une urgence hématologique, car il peut progresser rapidement et entraîner des complications potentiellement mortelles. [2] Son diagnostic repose sur l’association des manifestations cliniques et de plusieurs analyses sanguines, sans attendre nécessairement tous les résultats pour commencer la prise en charge lorsqu’il est fortement suspecté. [1] [2]

Pourquoi des microcaillots se forment-ils dans le PTT ?

Le mot « thrombotique » désigne la formation de caillots, tandis que « thrombocytopénique » indique une diminution du nombre de plaquettes. [1] Le terme « purpura » correspond à des taches ou à des ecchymoses rouges, violettes ou noires sur la peau. [1] Les plaquettes contribuent normalement à la coagulation, mais elles sont consommées en quantité anormale lors de la formation des microcaillots du PTT. [1] Les globules rouges qui traversent les petits vaisseaux partiellement obstrués peuvent se fragmenter, provoquant une anémie hémolytique dite microangiopathique. [1] [2]

Le mécanisme central est généralement un déficit important en ADAMTS13, une enzyme qui limite normalement l’adhésion excessive des plaquettes au facteur von Willebrand. [2] Lorsque l’activité d’ADAMTS13 est très basse, de grandes formes du facteur von Willebrand s’accumulent et favorisent la formation de microcaillots riches en plaquettes. [2] Dans la forme immunitaire, qui représente la majorité des cas, des auto-anticorps dirigés contre ADAMTS13 réduisent son activité ou accélèrent son élimination. [2] La forme congénitale, aussi appelée syndrome d’Upshaw-Schulman, résulte de mutations héréditaires affectant ADAMTS13 et peut rester silencieuse jusqu’à un événement déclenchant. [2]

Une infection, une grossesse, une inflammation ou certains médicaments peuvent être associés au déclenchement d’un épisode chez certaines personnes. [1] [2] Une association avec un médicament ou une autre maladie ne prouve cependant pas, à elle seule, qu’il s’agit d’un PTT lié à un déficit sévère en ADAMTS13. [2]

Quels sont les signes possibles et quand est-ce urgent ?

Les manifestations du PTT apparaissent souvent soudainement, mais elles varient beaucoup selon les organes touchés. [1] [2] Une fatigue, une faiblesse, un essoufflement, des pétéchies, des ecchymoses ou des saignements cutanés et muqueux peuvent accompagner la diminution des plaquettes et l’anémie. [2] Les manifestations neurologiques comprennent notamment les maux de tête, la confusion, un déficit neurologique, des convulsions ou un coma. [1] [2] Les symptômes neurologiques peuvent fluctuer, disparaître temporairement puis réapparaître avec une intensité différente. [1] [2] D’autres manifestations possibles sont des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, du sang dans les urines, une douleur thoracique ou un trouble du rythme cardiaque. [1] [2]

Une suspicion de PTT devant l’apparition brutale de symptômes neurologiques, d’un purpura ou de saignements, d’urines sanglantes, de douleurs abdominales ou de manifestations cardiaques nécessite une évaluation médicale immédiate. [1] [2] La disparition passagère d’un symptôme neurologique ne permet pas d’écarter le PTT ni de différer cette évaluation. [1] [2]

L’association classique d’une fièvre, d’une anémie hémolytique, d’une thrombocytopénie et d’atteintes neurologique et rénale est présente chez une minorité de patients. [2] Il ne faut donc pas attendre que tous ces signes soient réunis avant d’envisager le diagnostic. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic commence par la recherche d’une thrombocytopénie et d’une destruction anormale des globules rouges. [1] [2] Le frottis sanguin peut montrer des schistocytes, qui sont des fragments de globules rouges endommagés lors de leur passage dans des petits vaisseaux partiellement obstrués. [2] D’autres analyses recherchent les signes biologiques d’hémolyse et évaluent notamment le fonctionnement des reins. [1] [2] L’activité d’ADAMTS13 est mesurée, ainsi que la présence éventuelle d’auto-anticorps dirigés contre cette enzyme. [1] [2] Dans un tableau associant thrombocytopénie et anémie hémolytique microangiopathique, une activité d’ADAMTS13 inférieure à 10 % constitue un élément diagnostique majeur du PTT. [2]

Le résultat d’ADAMTS13 n’est pas toujours disponible assez rapidement pour guider les premières décisions. [2] Lorsque la suspicion est forte, la prise en charge initiale peut donc commencer sur les données cliniques et biologiques disponibles. [2] Les médecins recherchent parallèlement d’autres causes de thrombocytopénie et d’hémolyse, car plusieurs microangiopathies thrombotiques peuvent se ressembler. [1] [2] Le syndrome hémolytique et urémique est une maladie apparentée, mais il ne doit pas être confondu avec le PTT. [1] [2] Une atteinte rénale importante peut orienter vers un syndrome hémolytique et urémique, sans toutefois exclure à elle seule un PTT. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Lors d’un épisode aigu de PTT immunitaire, le traitement repose en première intention sur les échanges plasmatiques associés à des corticoïdes. [1] [2] Pendant un échange plasmatique, le plasma du patient est retiré après séparation des cellules sanguines, puis remplacé par du plasma provenant de donneurs. [1] Cette procédure contribue à éliminer des auto-anticorps et de grandes formes du facteur von Willebrand tout en apportant de l’ADAMTS13. [1] [2] Les corticoïdes visent à réduire la réaction immunitaire responsable de la production d’auto-anticorps. [2]

Le rituximab peut être associé au traitement afin de réduire la production d’auto-anticorps et le risque de rechute dans certaines situations. [1] [2] Son utilisation préventive est individualisée, car elle doit mettre en balance le risque de rechute et les effets indésirables possibles d’un traitement immunosuppresseur. [2] Le caplacizumab peut être ajouté dans certains contextes pour empêcher l’interaction entre les plaquettes et le facteur von Willebrand. [1] [2] Ce médicament peut accélérer la récupération et réduire le besoin d’échanges plasmatiques, mais il augmente le risque de saignement. [1] Le caplacizumab ne corrige pas le déficit sous-jacent en ADAMTS13 et s’emploie donc avec les autres composantes du traitement. [2]

Les échanges plasmatiques exposent notamment à des réactions au plasma, à une baisse de la tension artérielle, à une surcharge liquidienne et à des complications liées au cathéter. [2] Dans le PTT congénital, des perfusions régulières de plasma peuvent apporter l’ADAMTS13 manquante et prévenir de nouveaux épisodes chez certains patients. [2] Les stratégies du PTT immunitaire et du PTT congénital ne sont donc pas interchangeables. [2]

Quel suivi est nécessaire après un épisode ?

Une personne ayant survécu à un épisode aigu reste exposée à une rechute et à des conséquences durables de la maladie. [2] Le PTT peut ainsi être considéré comme une maladie chronique marquée par des épisodes aigus. [2] Une rechute peut survenir relativement tôt ou plusieurs années après le premier épisode. [2] Le suivi prolongé recherche une récidive, des séquelles et l’apparition éventuelle d’une autre maladie auto-immune. [2]

La surveillance biologique peut comprendre la mesure de l’activité d’ADAMTS13 et des auto-anticorps correspondants. [2] Une activité basse d’ADAMTS13 peut signaler un risque accru de rechute, mais elle ne signifie pas qu’un nouvel épisode clinique est inévitable. [2] La décision d’un traitement préventif tient compte de l’activité d’ADAMTS13 ainsi que de la gravité et de la fréquence des épisodes antérieurs. [2] Après un antécédent de PTT, la réapparition de symptômes compatibles doit faire rechercher rapidement une rechute. [2]

Des difficultés persistantes de concentration, de mémoire ou de traitement de l’information ont été rapportées après des épisodes de PTT. [2] Une hypertension artérielle et une dépression sont également observées plus souvent au cours du suivi, même si leur lien direct avec le PTT reste incertain. [2] La grossesse peut déclencher un épisode et révéler notamment une forme congénitale, ce qui justifie une évaluation spécialisée adaptée chez une personne ayant un PTT connu ou suspecté. [1] [2]