Médiastinite : symptômes, causes, diagnostic et traitements

La médiastinite est une inflammation ou une infection du médiastin, l’espace central du thorax qui contient notamment le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, les bronches principales et l’œsophage. [3] Certaines formes apparaissent brutalement et constituent une affection potentiellement mortelle qui exige une prise en charge immédiate. [3] Les symptômes habituels d’une forme aiguë comprennent une douleur thoracique intense, une difficulté à respirer et de la fièvre. [1] [2] Il existe aussi une médiastinite fibrosante chronique, d’évolution plus lente, qui peut comprimer les voies respiratoires ou les vaisseaux du thorax. [1] [2]

Quelles sont les principales formes de médiastinite ?

La médiastinite aiguë survient le plus souvent après une perforation de l’œsophage ou une infection profonde consécutive à une sternotomie médiane. [2] La sternotomie médiane est l’ouverture chirurgicale du sternum utilisée pour accéder au thorax lors de certaines opérations cardiaques. [1] La médiastinite descendante nécrosante correspond à la propagation vers le médiastin d’une infection profonde provenant de la bouche, du pharynx ou du cou. [3] Les formes postopératoires et descendantes sont généralement aiguës, tandis que la médiastinite fibrosante suit habituellement une évolution plus lente. [3]

Quelles sont les causes possibles ?

Une perforation de l’œsophage permet au contenu digestif et à des micro-organismes de contaminer le médiastin. [3] Cette perforation peut compliquer une endoscopie ou un autre geste sur l’œsophage, résulter de vomissements violents ou faire suite à un traumatisme thoracique. [1] [2] L’ingestion d’un produit caustique ou de certaines piles boutons peut également provoquer une lésion de l’œsophage. [1] [2] Après une sternotomie, la médiastinite peut résulter d’une contamination pendant l’opération ou de la propagation d’une infection de la plaie chirurgicale. [3] La médiastinite fibrosante a notamment été associée à la tuberculose, à l’histoplasmose, à la sarcoïdose, à la silicose et aux maladies liées aux IgG4. [1] [2]

Quels symptômes doivent alerter ?

Une perforation de l’œsophage peut provoquer soudainement une douleur thoracique intense et un essoufflement marqué. [1] [2] De la fièvre, des frissons, une difficulté à avaler ou des signes généraux d’infection peuvent accompagner une médiastinite aiguë. [1] [3] Après une sternotomie, un écoulement de la plaie, une douleur, une sensibilité locale ou une instabilité du sternum peuvent faire suspecter une infection profonde. [2] [3] La médiastinite fibrosante peut rester longtemps sans symptôme, puis entraîner une toux, un essoufflement, une douleur thoracique, des crachats sanglants, de la fièvre ou une perte de poids. [3] Ces manifestations ne sont pas spécifiques et peuvent aussi correspondre à d’autres urgences thoraciques, ce qui ne permet pas de poser soi-même le diagnostic. [3]

Quand demander une évaluation immédiate ?

Une douleur thoracique intense associée à une difficulté à respirer ou à de la fièvre nécessite une évaluation médicale immédiate en raison du caractère potentiellement mortel d’une médiastinite aiguë. [3] Cette urgence est particulièrement importante lorsque les symptômes surviennent après des vomissements violents, un geste sur l’œsophage, une chirurgie thoracique ou un traumatisme du thorax. [1] [2] [3] Après une sternotomie, une rougeur, un gonflement, de la fièvre ou un écoulement de la plaie doivent conduire à demander rapidement un avis médical. [3] Une suspicion d’ingestion de pile bouton ou de substance caustique exige également une prise en charge immédiate, même si la personne ne peut pas décrire précisément ce qui s’est passé. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par la recherche de signes de gravité respiratoire ou circulatoire, dont la prise en charge est prioritaire sur les examens. [3] Le médecin recherche aussi une opération récente, un geste endoscopique, des vomissements violents, une blessure thoracique ou une infection de la bouche et du cou. [1] [3] Une radiographie du thorax peut montrer des anomalies évocatrices, mais elle ne précise pas toujours toute l’étendue de la maladie. [3] La tomodensitométrie, aussi appelée scanner, est l’examen d’imagerie généralement utilisé pour confirmer la médiastinite et en apprécier l’étendue. [1] [2] [3] La présence d’air dans le médiastin à l’imagerie peut orienter le diagnostic, mais elle n’est pas propre à la médiastinite. [2] Dans une forme postopératoire, un prélèvement du liquide situé derrière le sternum peut aider à mettre en évidence l’infection. [1] [2] Des analyses sanguines et des cultures peuvent compléter l’évaluation et guider ensuite le choix du traitement anti-infectieux. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement d’une médiastinite aiguë repose sur l’administration précoce d’antibiotiques, initialement à large spectre puis adaptés aux résultats des cultures. [3] Une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour retirer les tissus infectés ou morts et drainer les collections. [1] [3] Lorsqu’une perforation de l’œsophage est en cause, l’opération peut également servir à réparer la déchirure. [1] [2] Une médiastinite sévère liée à une perforation œsophagienne avec épanchement pleural ou pneumothorax demande une exploration chirurgicale urgente, une réparation et un drainage. [2] Après une sternotomie, le traitement peut associer drainage chirurgical immédiat, retrait des tissus infectés et antibiotiques administrés par voie parentérale. [2]

Dans la médiastinite fibrosante, le traitement dépend de la cause identifiée et des structures comprimées. [1] [2] Un traitement antimicrobien est indiqué lorsque la fibrose est liée à une tuberculose ou à une infection fongique. [2] Des traitements agissant sur le système immunitaire peuvent être envisagés dans certaines formes inflammatoires ou auto-immunes. [1] [2] La pose d’un stent peut être proposée pour maintenir ouvert un vaisseau ou une voie respiratoire comprimés. [1] [2] Il n’existe toutefois pas de traitement standardisé unique pour toutes les médiastinites fibrosantes. [3]

Évolution, complications et suivi

Sans diagnostic et traitement précoces, les médiastinites aiguës postopératoires ou descendantes présentent un risque élevé de complications graves et de décès. [3] Les complications possibles comprennent notamment un sepsis, un épanchement pleural, une obstruction des voies respiratoires, une hémorragie importante ou une défaillance de plusieurs organes. [3] Après une intervention, le suivi hospitalier peut comporter des scanners répétés, la surveillance des analyses biologiques et des réévaluations cliniques fréquentes. [3] Cette surveillance sert notamment à vérifier l’évolution et à déterminer si une nouvelle intervention est nécessaire. [3] Le suivi des formes fibrosantes dépend des symptômes, de la cause et des voies respiratoires ou des vaisseaux touchés. [2] [3]

Peut-on prévenir une médiastinite ?

La prévention postopératoire repose notamment sur les mesures d’asepsie au bloc opératoire et sur une fermeture soigneuse du sternum. [3] Après une chirurgie thoracique, le patient doit respecter les consignes reçues pour les soins de la plaie et les rendez-vous de suivi. [3] Reconnaître précocement une rougeur, un gonflement, un écoulement ou de la fièvre permet de demander rapidement une évaluation médicale. [3] Le traitement adéquat et le suivi des infections profondes de la bouche, du pharynx ou du cou contribuent à prévenir leur propagation vers le médiastin. [3]