Emphysème médiastinal ou pneumomédiastin : symptômes, causes et prise en charge

L’emphysème médiastinal, également appelé pneumomédiastin, correspond à la présence anormale d’air ou de gaz dans le médiastin, la région du thorax située entre les deux poumons. [2] Cette affection rare peut notamment provoquer une douleur thoracique, un essoufflement, une toux ou un emphysème sous-cutané. [2] Son évolution est le plus souvent favorable, mais une évaluation médicale reste nécessaire en raison de causes et de complications potentiellement graves. [2]

Quelles sont les différentes formes de pneumomédiastin ?

Le pneumomédiastin est classiquement séparé en une forme primaire, dite spontanée, et une forme secondaire. [2] Dans la forme spontanée, une augmentation de la pression à l’intérieur des alvéoles pulmonaires peut provoquer leur rupture, puis la progression de l’air le long des structures bronchovasculaires jusqu’au médiastin. [2] Ce mécanisme de diffusion de l’air est appelé effet Macklin. [2] La forme secondaire résulte directement d’une autre affection, d’un traumatisme, d’une rupture d’organe ou d’un acte médical. [2] Les limites entre ces catégories restent discutées, notamment lorsqu’une maladie pulmonaire ou un facteur déclenchant existait avant l’apparition du pneumomédiastin. [2]

Quelles sont ses causes et ses facteurs favorisants ?

Des efforts de toux, des vomissements, une manœuvre de Valsalva ou un exercice physique intense peuvent déclencher un pneumomédiastin par augmentation de la pression dans les alvéoles. [2] La ventilation mécanique constitue également un facteur déclenchant possible. [2] L’asthme, le tabagisme, l’inhalation de drogues, la bronchopneumopathie chronique obstructive, certaines infections virales pulmonaires et les bronchiectasies figurent parmi les facteurs prédisposants décrits. [2]

Un pneumomédiastin secondaire peut survenir après un traumatisme du thorax, de l’abdomen, du cou ou de la face. [2] Il peut aussi compliquer une intubation, une endoscopie, la pose d’un accès vasculaire central, un geste pleural, une intervention chirurgicale ou certains soins dentaires. [2] Parmi les autres causes figurent les infections thoraciques ou médiastinales ainsi que les ruptures de la trachée ou de l’œsophage. [2]

Quels symptômes peuvent révéler un emphysème médiastinal ?

Les manifestations les plus souvent décrites sont une douleur thoracique, une difficulté à respirer et une toux. [2] Une difficulté ou une douleur à la déglutition, une modification de la voix et une douleur cervicale sont également possibles. [2] Certaines personnes peuvent néanmoins ne présenter aucun symptôme. [2] L’examen médical retrouve fréquemment un emphysème sous-cutané, correspondant à une diffusion de l’air dans les tissus sous la peau, notamment au niveau du thorax ou du cou. [2] Un bruit crépitant synchronisé avec les battements du cœur, appelé signe de Hamman, peut parfois être entendu à l’auscultation. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation associe l’histoire des symptômes, la recherche d’un traumatisme, d’un acte médical ou d’un facteur déclenchant et l’examen clinique. [2] La radiographie du thorax est l’examen d’imagerie de première intention le plus souvent utilisé, mais elle peut ne pas montrer certains pneumomédiastins. [2] Le scanner thoracique permet d’établir le diagnostic avec davantage de certitude et peut aider à rechercher la cause ou des complications associées. [2] La place de l’échographie reste incertaine en raison d’études peu nombreuses et de résultats divergents. [2] Une bronchoscopie ou une endoscopie digestive peut être discutée lorsqu’une rupture trachéale ou œsophagienne est suspectée, mais son utilité dépend de la situation clinique et reste débattue. [2] Ces examens endoscopiques ne sont donc pas réalisés systématiquement, car ils peuvent être peu performants ou aggraver la lésion recherchée. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la cause du pneumomédiastin, de sa gravité et de l’état clinique de la personne. [2] Lorsqu’une infection, un traumatisme ou une rupture d’organe est en cause, le traitement de cette affection est prioritaire. [2] Dans la majorité des cas sans complication, l’air se résorbe spontanément et aucun traitement spécifique du pneumomédiastin n’est nécessaire. [2] La douleur, la toux, les vomissements ou l’anxiété peuvent faire l’objet d’un traitement symptomatique adapté à la situation. [2] Une oxygénothérapie est parfois proposée pour accélérer la résorption de l’air, mais son efficacité n’est pas étayée par des preuves significatives. [2] Une intervention chirurgicale ou endoscopique n’est pas systématique en cas de brèche trachéale ou œsophagienne, car la décision dépend du type de lésion et de l’évolution clinique. [2] Une antibiothérapie préventive n’est pas indiquée de manière générale, mais elle peut être utilisée dans certaines ruptures trachéales ou œsophagiennes et certains traumatismes afin de couvrir un risque infectieux particulier. [2]

Quelle est l’évolution et quelles complications sont possibles ?

L’évolution clinique est spontanément favorable dans la grande majorité des cas. [2] Un pneumomédiastin ou un pneumothorax sous tension peut toutefois survenir et nécessiter un drainage en urgence. [2] Une médiastinite, c’est-à-dire une infection grave du médiastin, est une autre complication possible, particulièrement dans certaines formes liées à un acte médical. [2] Les pneumomédiastins dus à une rupture de la trachée ou de l’œsophage demandent une surveillance plus étroite en raison d’un risque plus élevé de complications. [2]

Quand demander un avis médical ou appeler les urgences ?

Toute douleur thoracique nécessite un avis médical, car ses causes sont nombreuses et ne peuvent pas être distinguées de façon fiable par un autodiagnostic. [1] Appelez sans attendre le 15 ou le 112 lorsque plusieurs signes inquiétants sont associés, notamment une douleur brutale et intense, une douleur qui persiste au repos, un essoufflement, des lèvres bleues, des sueurs, un pouls rapide ou irrégulier, un trouble de la conscience ou une perte de connaissance. [1] Lors de l’appel, décrivez les signes observés, leur heure de début, leur mode d’apparition et leur évolution, puis ne raccrochez pas avant que votre interlocuteur vous le demande. [1]