Maladies des annexes de l’utérus : comprendre les masses annexielles et leur bilan

Les maladies dites annexielles regroupent ici différentes lésions découvertes dans la région des ovaires et des structures pelviennes voisines. [1] Elles peuvent provoquer des symptômes ou être découvertes fortuitement pendant un examen d’imagerie réalisé pour une autre raison. [1] Une masse annexielle n’est donc pas un diagnostic unique et ne signifie pas automatiquement qu’un cancer est présent. [1] La majorité des masses annexielles sont bénignes, aussi bien avant qu’après la ménopause. [1] Le bilan cherche principalement à déterminer l’origine de la masse, sa nature probable et la nécessité éventuelle d’une surveillance, d’une intervention ou d’une prise en charge spécialisée. [1]

Quelles lésions peuvent être qualifiées d’annexielles ?

Chez les femmes non ménopausées, les lésions fréquemment rencontrées comprennent les kystes physiologiques, les endométriomes, les tératomes matures, les cystadénomes et certaines tumeurs fibreuses de l’ovaire. [1] Un endométriome est un kyste lié à la présence de tissu endométrial en dehors de sa localisation habituelle, le plus souvent dans l’ovaire ou une trompe. [1] Un tératome mature, également appelé kyste dermoïde, peut contenir de la graisse et d’autres tissus qui lui donnent un aspect complexe en imagerie. [1] Les fibromes utérins pédiculés et certaines maladies digestives peuvent ressembler à une masse annexielle alors qu’ils ne proviennent pas de l’ovaire. [1] L’identification de deux ovaires normaux séparés de la masse peut aider le radiologue à rechercher une origine non gynécologique. [1]

Les masses annexielles peuvent être bénignes, borderline ou malignes. [1] Une tumeur borderline présente un risque et une évolution différents de ceux d’une lésion bénigne et de ceux d’un cancer invasif. [1] Cette distinction est importante car elle peut modifier l’équipe impliquée et la stratégie chirurgicale envisagée. [1]

Comment une masse annexielle est-elle découverte ?

Une masse annexielle peut être recherchée en raison de symptômes pelviens ou apparaître fortuitement sur une échographie ou un scanner. [1] Les symptômes associés ne suffisent pas, à eux seuls, à déterminer si la lésion est bénigne ou maligne. [1] L’interprétation tient notamment compte du caractère aigu ou non des symptômes, de l’état général et du statut ménopausique. [1] Une infection annexielle peut s’accompagner d’un mauvais état général et de manifestations peu spécifiques. [1] Un cancer ovarien peut aussi se manifester tardivement par un gonflement abdominal ou d’autres symptômes non spécifiques. [1]

Pourquoi l’échographie est-elle généralement le premier examen ?

L’échographie est l’examen d’imagerie de première intention pour caractériser une masse annexielle. [1] Elle peut associer des voies transvaginale et transabdominale afin d’étudier la masse et ses rapports avec les organes voisins. [1] Elle reconnaît souvent des lésions bénignes courantes, comme un kyste simple, un kyste hémorragique, un endométriome ou un tératome mature. [1] Un kyste simple apparaît habituellement comme une formation ronde ou ovale contenant du liquide, avec une paroi fine et régulière, sans cloison ni partie solide. [1] Les caractéristiques observées servent à estimer la probabilité de bénignité ou de malignité, mais certaines lésions bénignes ont malgré tout un aspect complexe. [1]

Dans quels cas une IRM complète-t-elle le bilan ?

L’IRM est principalement utilisée lorsque l’échographie ne permet pas de caractériser suffisamment la masse. [1] Elle peut également être utile lorsque les images initiales ne concordent pas avec les symptômes ou l’état clinique. [1] Son contraste entre les tissus aide à confirmer l’organe d’origine et à reconnaître le contenu liquide, graisseux, hémorragique ou solide d’une lésion. [1] L’IRM n’utilise pas de rayonnement ionisant, contrairement au scanner. [1] L’analyse peut comprendre des séquences de diffusion et une étude du rehaussement après injection d’un produit de contraste à base de gadolinium. [1] Les systèmes de classification comme O-RADS IRM ordonnent les résultats depuis un examen incomplet ou des ovaires normaux jusqu’aux catégories présentant un risque élevé de malignité. [1] Ce classement constitue une estimation radiologique du risque et doit être interprété avec les données cliniques disponibles. [1]

Quelle est la place du scanner et des marqueurs tumoraux ?

Un scanner réalisé pour des symptômes digestifs, urinaires ou abdominaux peut révéler fortuitement une masse annexielle. [1] Le scanner caractérise moins bien qu’une échographie ou une IRM certaines masses annexielles isolées. [1] Il joue en revanche un rôle majeur pour rechercher l’étendue d’un cancer ovarien déjà suspecté ou diagnostiqué. [1] La TEP-TDM au FDG n’est pas recommandée pour caractériser couramment une masse annexielle, car une activité peut être observée dans des ovaires normaux et dans des lésions bénignes. [1]

Les marqueurs tumoraux apportent des informations complémentaires mais ne s’interprètent pas isolément. [1] Le CA 125 peut notamment augmenter lors de processus bénins provoquant une irritation du péritoine. [1] Un résultat élevé ne suffit donc pas à établir, à lui seul, la présence d’un cancer ovarien. [1]

Comment la prise en charge est-elle décidée ?

La conduite dépend de l’aspect de la lésion, de son mode de découverte, des symptômes, du statut ménopausique et de l’état général. [1] La caractérisation d’une lésion comme bénigne permet de décider si une intervention est réellement nécessaire. [1] De nombreux kystes simples ne nécessitent pas de suivi, mais la décision dépend notamment de leur taille, de leur définition en imagerie et du contexte clinique. [1] Une surveillance peut servir à vérifier qu’une lésion reste stable ou qu’aucune partie suspecte n’apparaît. [1] Une masse présentant des caractéristiques borderline ou malignes nécessite une évaluation par une équipe spécialisée en oncologie gynécologique. [1] Une discussion multidisciplinaire peut alors mettre en balance l’étendue de la maladie, l’état clinique et les différentes stratégies thérapeutiques. [1]

Pourquoi un compte rendu d’imagerie ne suffit-il pas à poser seul un diagnostic ?

Des lésions bénignes comme l’endométriose, les tératomes ou les tumeurs fibreuses peuvent présenter des composantes solides et kystiques complexes. [1] À l’inverse, certaines lésions malignes peuvent avoir une activité faible ou absente sur certains examens fonctionnels. [1] Une masse apparemment annexielle peut aussi provenir de l’utérus, de l’appendice ou d’une autre structure digestive. [1] Le diagnostic repose ainsi sur la confrontation des symptômes, de l’examen clinique, des analyses biologiques et des différentes images disponibles. [1]