Maladie de von Willebrand : signes, diagnostic et traitements

La maladie de von Willebrand est une maladie hémorragique héréditaire due à une quantité insuffisante ou à un fonctionnement anormal du facteur de von Willebrand. [1] [2] Cette protéine aide les plaquettes à adhérer à la paroi d'un vaisseau lésé et contribue au maintien d'un taux normal de facteur VIII, une autre protéine nécessaire à la coagulation. [1] [2] Son déficit ou son anomalie peut donc prolonger les saignements, même si la tendance hémorragique est souvent légère. [1] [2] La gravité et le choix du traitement varient selon le type de maladie, l'intensité des saignements et la réalisation éventuelle d'une intervention invasive. [1]

Quels sont les différents types de maladie de von Willebrand ?

Le type 1, qui est la forme la plus fréquente, correspond à une diminution proportionnelle de la quantité de facteur de von Willebrand et de son activité. [1] Le type 2 est une anomalie qualitative : le facteur est présent, mais son activité est plus réduite que ne le laisserait prévoir sa concentration. [1] Le type 2 comprend quatre sous-types, appelés 2A, 2B, 2M et 2N, qui correspondent à des anomalies fonctionnelles différentes et peuvent modifier l'interprétation des examens ou le choix du traitement. [1] Le type 3 est une forme héréditaire rare dans laquelle aucun facteur de von Willebrand n'est détectable et le déficit en facteur VIII est marqué. [1]

Un syndrome de von Willebrand acquis peut plus rarement apparaître sans anomalie génétique héritée. [1] [2] Il peut être associé notamment à certaines maladies lymphoprolifératives, myéloprolifératives ou auto-immunes, qui diminuent la production du facteur ou accélèrent sa disparition de la circulation. [1]

Quels saignements peuvent faire évoquer la maladie ?

Les manifestations habituelles comprennent des ecchymoses, des saignements des muqueuses et des coupures qui saignent longtemps ou recommencent à saigner après s'être arrêtées. [1] [2] Des règles abondantes ainsi que des saignements excessifs après une extraction dentaire ou une intervention chirurgicale sont également évocateurs. [1] [2] La présence de troubles hémorragiques similaires dans la famille renforce la suspicion d'une forme héréditaire. [1] [2] Ces manifestations ne suffisent toutefois pas à établir le diagnostic, car elles peuvent aussi être observées dans d'autres troubles responsables de saignements. [2]

Les saignements sont généralement plus marqués dans le type 2 que dans le type 1, tandis que le type 3 est habituellement le plus sévère. [1] Dans le type 3, des hématomes spontanés peuvent survenir et certaines interventions mineures ou majeures exposent à une hémorragie potentiellement mortelle. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

La maladie est recherchée devant des saignements inexpliqués, particulièrement lorsqu'il existe des antécédents familiaux comparables. [1] La numération des plaquettes et le temps de prothrombine sont généralement normaux, tandis que le temps de céphaline activée peut être légèrement allongé lorsque le facteur VIII est diminué. [1] [2] Des résultats normaux à ces examens courants ne suffisent donc pas à exclure une maladie de von Willebrand. [1] La mesure du temps de saignement n'est pas considérée comme fiable et n'est plus pratiquée pour établir ce diagnostic. [1]

Les examens de confirmation mesurent la quantité totale de facteur de von Willebrand, son activité fonctionnelle et le taux de facteur VIII dans le plasma. [1] [2] Dans le type 1, la quantité et l'activité du facteur de von Willebrand ainsi que le taux de facteur VIII diminuent de manière globalement concordante. [1] Une discordance entre la quantité de facteur et son activité peut au contraire orienter vers un type 2, dont l'identification précise repose sur des examens fonctionnels spécialisés. [1]

La grossesse, l'inflammation, une infection, le stress ou l'effort peuvent augmenter temporairement le taux de facteur de von Willebrand. [1] Cette variation peut masquer un type 1 et rendre nécessaire la répétition des analyses après la disparition du facteur qui a temporairement augmenté le taux. [1] Le groupe sanguin doit aussi être pris en compte dans l'interprétation, car des personnes saines de groupe O peuvent avoir un taux d'antigène du facteur de von Willebrand plus bas. [1]

Dans quelles situations un traitement est-il utilisé ?

De nombreuses personnes ayant une forme légère n'ont pas besoin d'un traitement permanent. [2] Une prise en charge médicamenteuse est principalement utilisée lorsqu'un saignement est actif ou lorsqu'un geste invasif, comme une chirurgie ou une extraction dentaire, est prévu. [1] Le traitement est choisi en fonction du type de maladie, de la réponse individuelle au médicament et de l'importance du saignement ou du geste. [1]

La desmopressine stimule la libération du facteur de von Willebrand dans le plasma et peut également augmenter le taux de facteur VIII. [1] Elle peut être utile dans le type 1, mais elle est habituellement inefficace dans les types 2 et 3. [1] Dans le type 2B, la desmopressine peut aggraver la thrombopénie, c'est-à-dire la diminution du nombre de plaquettes. [1] Une dose test avec mesure de la réponse du facteur de von Willebrand permet d'évaluer si la desmopressine produit l'effet attendu. [1] Une utilisation fréquente de la desmopressine peut entraîner une hyponatrémie, correspondant à une concentration insuffisante de sodium dans le sang. [1]

Un remplacement du facteur de von Willebrand par perfusion de concentrés peut être utilisé dans les types 2 et 3 ainsi que dans le type 1 lorsque le geste prévu est plus invasif. [1] Certains concentrés associent du facteur de von Willebrand d'origine plasmatique et du facteur VIII, tandis que le facteur de von Willebrand recombinant ne contient pas de facteur VIII. [1] Les concentrés de facteur VIII de haute pureté dépourvus de facteur de von Willebrand ne conviennent pas au remplacement du facteur de von Willebrand. [1]

Quels traitements peuvent réduire certains saignements des muqueuses ?

L'acide tranexamique ou l'acide aminocaproïque réduisent la dissolution des caillots et peuvent être utilisés seuls ou avec la desmopressine dans certaines situations. [1] [2] Ces médicaments peuvent notamment être utiles pour des règles abondantes liées à la maladie ou lors de certaines interventions mineures. [1] [2] L'existence de plusieurs options ne signifie pas qu'elles soient interchangeables, car leur intérêt dépend du type de maladie et du contexte du saignement. [1]

Grossesse et variation du facteur de von Willebrand

Chez la plupart des femmes atteintes d'un type 1, le taux de facteur de von Willebrand revient souvent dans les valeurs normales pendant la grossesse. [1] Cette augmentation est transitoire et peut également rendre les analyses faussement rassurantes si la maladie est recherchée pendant la grossesse. [1] Les passages disponibles ne permettent pas de détailler l'organisation des soins autour de l'accouchement et du post-partum. [1]