Maladie de von Willebrand de type 2 : sous-types, diagnostic et principes des soins

La maladie de von Willebrand de type 2 est une forme héréditaire dans laquelle le facteur de von Willebrand est présent mais fonctionne anormalement. [1] Elle ne doit pas être confondue avec le type 1, qui correspond surtout à un déficit quantitatif, ni avec le type 3, dans lequel le facteur de von Willebrand n'est pas détectable. [1] Le type 2 comprend quatre sous-types, appelés 2A, 2B, 2M et 2N, dont les anomalies fonctionnelles et certaines conséquences thérapeutiques diffèrent. [1]

Quel est le rôle du facteur de von Willebrand ?

Le facteur de von Willebrand, ou VWF, aide les plaquettes à adhérer à la paroi d'un vaisseau sanguin lors de la formation du premier bouchon hémostatique. [1] Il se lie également au facteur VIII et contribue au maintien d'un taux plasmatique normal de ce facteur de coagulation. [1] Dans le type 2, l'activité du facteur de von Willebrand est généralement plus diminuée que sa concentration, ce qui traduit un défaut surtout qualitatif. [1]

Quelles différences entre les sous-types 2A, 2B, 2M et 2N ?

Dans le sous-type 2A, le facteur de von Willebrand se lie mal aux plaquettes et les grandes formes moléculaires du facteur, appelées multimères de haut poids moléculaire, sont réduites. [1] Dans le sous-type 2B, les plaquettes se lient au contraire très fortement aux multimères de haut poids moléculaire, ce qui augmente l'élimination des plaquettes et de ces multimères de la circulation. [1] Dans le sous-type 2M, la liaison entre les plaquettes et le facteur de von Willebrand est diminuée, mais la répartition des multimères reste préservée. [1] Dans le sous-type 2N, le facteur de von Willebrand se lie mal au facteur VIII, ce qui peut entraîner une diminution importante du facteur VIII ressemblant biologiquement à celle observée dans l'hémophilie A. [1]

Quels saignements peuvent survenir ?

Les manifestations de la maladie de von Willebrand comprennent notamment des ecchymoses et des saignements des muqueuses, tandis que les saignements articulaires sont rares. [1] Chez les personnes atteintes du type 2, les épisodes hémorragiques peuvent être bénins, mais la plupart sont plus sévèrement touchées que les personnes atteintes du type 1. [1] La sévérité du type 2 reste néanmoins généralement inférieure à celle du type 3. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

La maladie de von Willebrand est recherchée devant des saignements inexpliqués, en particulier lorsqu'il existe des antécédents familiaux comparables. [1] Les examens de dépistage peuvent montrer une numération plaquettaire et un INR normaux, avec parfois un temps de céphaline activée légèrement allongé. [1] Ces examens courants ne suffisent donc pas à confirmer ou à exclure à eux seuls la maladie. [1]

L'évaluation diagnostique repose sur la mesure de l'antigène du facteur de von Willebrand, de son activité fonctionnelle et du taux plasmatique de facteur VIII. [1] Un type 2 est suspecté lorsque la diminution de l'activité du facteur de von Willebrand est disproportionnée par rapport à son taux d'antigène. [1] L'étude des multimères et d'autres tests fonctionnels spécialisés permettent ensuite de caractériser les différents sous-types. [1] Les taux de facteur de von Willebrand peuvent augmenter transitoirement sous l'effet d'un stress, d'un effort, d'une grossesse, d'une inflammation ou d'une infection, ce qui doit être pris en compte lors de l'interprétation des résultats. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est utilisé en présence d'un saignement actif ou à l'occasion d'un geste invasif, notamment une intervention chirurgicale ou une extraction dentaire. [1] Les options décrites comprennent la desmopressine, le remplacement du facteur de von Willebrand et les médicaments antifibrinolytiques qui limitent la dissolution des caillots. [1] La desmopressine est habituellement inefficace dans la maladie de von Willebrand de type 2. [1] Dans le sous-type 2B, elle peut en outre aggraver la thrombopénie, c'est-à-dire la diminution du nombre de plaquettes. [1] Lorsqu'une réponse à la desmopressine est envisagée, la source décrit une dose test suivie d'une mesure de la réponse biologique. [1]

Pour les personnes atteintes d'un type 2 qui subissent un geste plus invasif, le traitement peut comprendre des perfusions de concentrés contenant du facteur de von Willebrand. [1] Un concentré de facteur VIII de haute pureté dépourvu de facteur de von Willebrand ne permet pas ce remplacement. [1] L'acide tranexamique peut être utile pour des saignements menstruels abondants ou lors de certaines interventions mineures. [1] Le choix entre ces options ne peut pas être déduit du seul nom de la maladie, car les quatre sous-types reposent sur des anomalies différentes et la desmopressine présente une restriction particulière dans le type 2B. [1]

Pourquoi faut-il anticiper les gestes invasifs ?

Une intervention chirurgicale, une extraction dentaire ou un autre geste invasif peut nécessiter un traitement destiné à contrôler ou à prévenir le saignement. [1] L'option décrite dépend notamment de l'importance du geste et de la possibilité d'utiliser ou non la desmopressine. [1]