Maladies de l’aorte : principales formes et traitements de l’aorte thoracique

Les maladies de l’aorte regroupent plusieurs atteintes différentes, dont les anévrismes et les dissections sont les formes les plus fréquentes au niveau thoracique. [1] Elles peuvent concerner l’aorte ascendante, la crosse aortique, l’aorte thoracique descendante ou l’aorte abdominale, et leur prise en charge dépend notamment du type de lésion, de sa localisation, de sa gravité et de son caractère aigu ou chronique. [1] [3] Ces maladies peuvent engager le pronostic vital, en particulier lorsqu’une dissection ou un anévrisme se complique. [1] [3]

Quelles sont les principales maladies de l’aorte ?

Un anévrisme est une dilatation permanente de l’aorte. [1] Sans intervention, son évolution peut être marquée par une augmentation progressive du diamètre de l’aorte, puis par une rupture. [1] Une dissection aortique se produit lorsque du sang pénètre dans la paroi de l’aorte à partir d’une déchirure de sa couche interne et sépare les couches de cette paroi. [1] Cette séparation crée un faux chenal qui chemine parallèlement à la lumière normale de l’aorte. [1]

D’autres atteintes appartiennent à cette famille, notamment l’hématome intramural, l’ulcère aortique pénétrant et les dilatations anévrismales persistant ou apparaissant après une dissection. [1] Ces diagnostics ne sont pas interchangeables, même s’ils peuvent atteindre les mêmes segments de l’aorte et conduire à envisager une surveillance, une chirurgie ouverte, une réparation hybride ou un traitement endovasculaire. [1]

Pourquoi la localisation et le moment d’apparition sont-ils importants ?

Pour l’aorte thoracique, les stratégies diffèrent selon que la maladie touche l’aorte ascendante, la crosse ou l’aorte descendante. [1] Les recommandations européennes résumées par la HAS distinguent également les formes aiguës, subaiguës et chroniques selon le délai écoulé depuis l’apparition des symptômes. [1] Une dissection aiguë de type A, qui atteint l’aorte ascendante, est une urgence nécessitant une intervention chirurgicale. [1] Les endoprothèses fabriquées sur mesure ne sont pas adaptées à une telle urgence, car leur fabrication impose un délai. [1]

Comment une atteinte de l’aorte peut-elle être recherchée ?

Lors de l’évaluation hospitalière d’une douleur thoracique aiguë, l’interrogatoire porte notamment sur les caractéristiques de la douleur, les symptômes associés, les antécédents cardiovasculaires et les facteurs de risque. [2] L’examen clinique recherche l’état circulatoire, les complications éventuelles et des signes orientant vers une cause non coronarienne telle qu’une dissection aortique. [2] Un électrocardiogramme normal ne suffit pas à lui seul à exclure toutes les causes graves de douleur thoracique. [2] Une élévation de la troponine ne prouve pas non plus à elle seule un infarctus, car d’autres affections, dont la dissection aortique, peuvent l’expliquer. [2] Une tomodensitométrie thoracique peut être envisagée précocement pour rechercher une autre cause grave, notamment une embolie pulmonaire ou une dissection aortique. [2]

Quels sont les principes du traitement de l’aorte thoracique ?

La chirurgie ouverte constitue le traitement de référence de nombreuses maladies de l’aorte ascendante et de la crosse aortique. [1] Lorsqu’une maladie de la crosse s’étend vers l’aorte thoracique descendante, une prothèse hybride associant une partie chirurgicale et une endoprothèse peut être envisagée. [1] Chez certains patients présentant une maladie de la crosse et un risque élevé pour la chirurgie ouverte, une réparation hybride ou entièrement endovasculaire peut être une option. [1] Pour une maladie de l’aorte thoracique descendante nécessitant une réparation, la voie endovasculaire est privilégiée dans plusieurs situations lorsque l’anatomie s’y prête. [1]

Une endoprothèse aortique est placée à l’intérieur du vaisseau afin d’exclure la zone malade du flux sanguin et de la pression artérielle, tout en renforçant la paroi. [1] Son objectif à long terme est de prévenir la rupture de la paroi aortique. [1] Les modèles fenêtrés, branchés ou échancrés sont conçus pour préserver la circulation dans les artères qui naissent de la crosse aortique. [1] Une zone saine de longueur suffisante est indispensable pour ancrer correctement une endoprothèse, et toutes les anatomies ne permettent donc pas ce traitement. [1]

Comment la décision de traitement est-elle prise ?

La décision doit comparer les bénéfices et les risques de la surveillance médicale, de la chirurgie ouverte, de la réparation hybride et du traitement endovasculaire. [1] Elle tient compte des antécédents, des autres maladies du patient, de son risque opératoire, de la localisation de la lésion et de la difficulté technique du geste. [1] Pour les endoprothèses thoraciques complexes sur mesure évaluées par la HAS, cette décision repose sur une concertation réunissant notamment chirurgie cardiaque, chirurgie vasculaire, cardiologie ou radiologie interventionnelle et anesthésie. [1] La HAS recommande que ces implantations soient réalisées dans des centres pluridisciplinaires expérimentés disposant des moyens nécessaires pour la chirurgie ouverte comme pour les gestes endovasculaires. [1]

Les réparations complexes exposent notamment à des risques de décès, d’accident vasculaire cérébral, de lésion de la moelle épinière, d’insuffisance rénale, d’endofuite et de nouvelle intervention. [1] Les résultats publiés pour ces endoprothèses proviennent surtout d’études observationnelles portant sur de petits effectifs, avec des durées de suivi limitées et sans comparaison de bonne qualité avec les autres traitements. [1] Les chiffres issus de ces études ne permettent donc pas de prédire le résultat individuel d’un patient ni d’être généralisés à toutes les techniques de réparation aortique. [1]

Quel est le poids des maladies de l’aorte en France ?

En 2022, 15 319 adultes ont été hospitalisés en France pour une dissection ou un anévrisme de l’aorte. [3] La prévalence estimée de ces diagnostics dans la population adulte était de 0,4 %, soit environ 200 000 personnes, à partir des antécédents d’hospitalisation et des prises en charge en affection de longue durée. [3] Le taux de décès à un an atteignait 27 % chez les personnes hospitalisées pour une dissection aortique, ce qui souligne la gravité de cette affection. [3] Ces données regroupent plusieurs localisations et situations cliniques et ne donnent pas le risque personnel d’une personne suivie pour une maladie aortique précise. [3]