Maladie de Fabry : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

La maladie de Fabry, ou maladie d’Anderson-Fabry, est une maladie héréditaire de surcharge lysosomale liée au chromosome X. [2] Elle résulte d’une activité insuffisante de l’enzyme alpha-galactosidase A, ce qui entraîne l’accumulation progressive de certains lipides, notamment le globotriaosylcéramide, dans les cellules de nombreux organes. [2] [1] Ses manifestations sont très variables : certaines formes commencent pendant l’enfance, tandis que d’autres apparaissent plus tard et touchent principalement le cœur, les reins ou les vaisseaux cérébraux. [2] Les femmes porteuses d’un variant pathogène du gène GLA peuvent être asymptomatiques, présenter une forme atténuée ou être atteintes aussi sévèrement que certains hommes. [2]

Pourquoi la maladie de Fabry touche-t-elle plusieurs organes ?

L’alpha-galactosidase A est une enzyme lysosomale nécessaire à la dégradation normale de certains lipides. [1] Lorsque son activité est réduite ou absente, les lipides non dégradés s’accumulent notamment dans les vaisseaux, le cœur et les reins. [1] Cette accumulation progressive explique le caractère multisystémique de la maladie et le risque d’atteintes rénales, cardiaques et cérébrovasculaires. [2]

Forme classique et formes tardives

La forme classique débute habituellement pendant l’enfance ou l’adolescence, surtout chez les garçons ayant une activité enzymatique très faible. [2] Elle peut associer des crises douloureuses des extrémités, des angiokératomes, des anomalies de la transpiration, des opacités oculaires caractéristiques et une atteinte rénale précoce révélée par des protéines dans les urines. [2] Les formes tardives apparaissent à l’âge adulte et peuvent être dominées par une hypertrophie du muscle cardiaque, une cardiomyopathie, un trouble du rythme, une atteinte rénale ou une maladie cérébrovasculaire. [2] Dans ces formes tardives, les douleurs, les lésions cutanées et les autres signes typiques de l’enfance peuvent manquer. [2] L’absence de signes cutanés ou de douleurs des extrémités ne suffit donc pas à exclure la maladie. [2]

Quels sont les signes possibles ?

Les acroparesthésies sont des crises de douleur intense ou de brûlure touchant surtout les mains et les pieds. [2] Ces crises commencent souvent pendant l’enfance ou l’adolescence et peuvent être déclenchées par l’effort, la fatigue, le stress ou des changements rapides de température et d’humidité. [2] Les angiokératomes sont de petites lésions vasculaires rouges à bleu-noir, plates ou légèrement surélevées, souvent regroupées entre l’ombilic et les genoux. [2] Une diminution ou une absence de transpiration est fréquente dans la forme classique, mais une transpiration excessive est également possible. [2] L’opacité cornéenne appelée cornea verticillata est observée à la lampe à fente et n’altère généralement pas l’acuité visuelle. [2] Des douleurs abdominales, des nausées, des diarrhées, des ballonnements ou des vomissements peuvent aussi faire partie de la maladie. [2] Une baisse de l’audition, des acouphènes, des vertiges, une fatigue importante, de l’anxiété ou des symptômes dépressifs sont également rapportés. [2]

L’atteinte rénale peut commencer par une albuminurie ou une protéinurie, puis évoluer vers une diminution progressive de la fonction des reins. [2] L’atteinte cardiaque peut comporter un épaississement du ventricule gauche, une cardiomyopathie, des anomalies de conduction, des troubles du rythme, un essoufflement ou une insuffisance cardiaque. [2] Les complications cérébrovasculaires comprennent notamment les accidents ischémiques transitoires et les accidents vasculaires cérébraux. [2]

Comment la maladie est-elle transmise ?

Le gène GLA responsable de la maladie se trouve sur le chromosome X. [2] Un homme atteint transmet le variant pathogène à toutes ses filles et à aucun de ses fils. [2] Une femme hétérozygote a, pour chaque grossesse, une probabilité de 50 % de transmettre le variant. [2] L’absence d’autre cas connu dans la famille n’exclut pas la maladie, car un variant peut rarement apparaître de novo. [2] Lorsqu’un variant familial est connu, son identification chez les apparentés à risque permet de reconnaître précocement les hommes et les femmes atteints. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

La maladie peut être évoquée devant plusieurs signes compatibles, comme des angiokératomes, des douleurs périodiques des extrémités, des anomalies de la transpiration, une opacité cornéenne ou une atteinte inexpliquée du cœur, des reins ou des vaisseaux cérébraux. [2] Une histoire familiale compatible avec une transmission liée au chromosome X renforce la suspicion, mais elle n’est pas indispensable. [2] Chez un homme, la mise en évidence d’une activité déficiente de l’alpha-galactosidase A dans le plasma, les globules blancs ou des cellules cultivées constitue une méthode diagnostique fiable. [2] L’identification d’un variant pathogène du gène GLA par analyse moléculaire confirme le diagnostic chez un homme. [2] Chez une femme, l’activité enzymatique peut être normale malgré la présence de la maladie et ne constitue donc pas un test d’exclusion fiable. [2] [3] Chez une femme, le diagnostic repose sur l’identification d’un variant pathogène ou probablement pathogène du gène GLA. [2] Un variant de signification incertaine ne permet à lui seul ni d’établir ni d’écarter le diagnostic. [2] Les biopsies tissulaires ne sont habituellement pas nécessaires comme examen diagnostique de première intention. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge associe un traitement ciblant la maladie, lorsqu’il est indiqué, et des soins adaptés aux organes atteints. [2] [1] L’enzymothérapie substitutive apporte une forme recombinante de l’alpha-galactosidase A. [1] Le migalastat est un traitement oral qui stabilise certaines formes mutées de l’enzyme et ne convient donc qu’à certains patients. [1] L’objectif des traitements ciblés est de prévenir ou de retarder la progression des atteintes rénales, cardiaques et cérébrovasculaires. [2] Les soins de support peuvent notamment prendre en charge les douleurs neuropathiques, la protéinurie, la pression artérielle, les complications cardiaques, les troubles auditifs et les difficultés psychologiques. [2] Une insuffisance rénale terminale peut nécessiter une dialyse ou une transplantation rénale. [2] [1]

Pourquoi un suivi régulier est-il nécessaire ?

La maladie pouvant évoluer dans plusieurs organes, son suivi recherche régulièrement les manifestations cutanées, douloureuses, digestives, pulmonaires et vasculaires. [2] La surveillance cardiaque peut comprendre un examen clinique, un électrocardiogramme et une échocardiographie. [2] La fonction rénale est évaluée notamment par des analyses sanguines et urinaires. [2] Le suivi peut également inclure une évaluation neurologique, une imagerie cérébrale, un contrôle de l’audition et une évaluation psychologique. [2] Le rythme des examens dépend du sexe, de l’âge, des organes atteints et de l’évolution observée. [2] L’identification précoce des apparentés atteints permet de mettre en place leur évaluation et leur prise en charge sans attendre l’apparition de complications avancées. [2] Le tabagisme fait partie des circonstances à éviter chez les personnes atteintes de la maladie de Fabry. [2]