Citrullinémie : comprendre les différences entre les types I et II

Le terme « citrullinémie » ne désigne pas une maladie unique : les passages disponibles décrivent notamment une citrullinémie de type I, ou CTLN1, et une citrullinémie de type II de l’adulte, ou CTLN2. [1] [2] La CTLN1 est associée à des anomalies pathogènes des deux copies du gène ASS1, tandis que la CTLN2 appartient aux manifestations du déficit en citrine causé par des anomalies du gène SLC25A13. [1] [2] Ces maladies peuvent toutes deux provoquer une accumulation d’ammoniaque dans le sang et des troubles neurologiques, mais leur âge de début, leur histoire naturelle et leur prise en charge ne sont pas interchangeables. [1] [2]

Comment se manifeste la citrullinémie de type I ?

La CTLN1 forme un spectre comprenant une forme néonatale aiguë, une forme plus modérée à début tardif, des manifestations apparues pendant la grossesse ou après l’accouchement, ainsi que des formes sans symptôme ni hyperammoniémie. [1] Dans la forme néonatale aiguë, le nourrisson paraît normal à la naissance puis devient progressivement léthargique, s’alimente mal et vomit souvent peu après. [1] L’hyperammoniémie peut ensuite entraîner une augmentation de la pression dans le crâne, une raideur musculaire, des convulsions, une perte de connaissance et le décès en l’absence d’intervention rapide. [1]

Les épisodes des formes tardives ressemblent aux crises néonatales, mais les premiers signes neurologiques peuvent être plus discrets chez une personne plus âgée. [1] Des signes tels qu’un changement d’humeur, des maux de tête, une léthargie, des nausées ou un refus de manger sont considérés comme des avertissements possibles d’un épisode hyperammoniémique chez une personne déjà atteinte. [1] Des femmes ont également présenté une décompensation hépatique aiguë et des symptômes sévères pendant la grossesse ou la période suivant l’accouchement. [1]

En quoi la citrullinémie de type II est-elle différente ?

La CTLN2 est une manifestation adulte du déficit en citrine, maladie qui peut auparavant se présenter chez le nouveau-né sous la forme d’une cholestase intrahépatique appelée NICCD. [2] Seule une partie des personnes ayant un déficit en citrine développe une CTLN2 avec encéphalopathie hyperammoniémique à l’âge adulte. [2] Les manifestations rapportées entre 20 et 70 ans comprennent notamment un délire souvent nocturne, une agressivité ou une irritabilité inhabituelle, une désorientation, une somnolence, des troubles de mémoire, un tremblement, des convulsions et le coma. [2] Sans traitement, cette encéphalopathie peut évoluer vers un œdème cérébral et la mort cérébrale. [2]

Dans la CTLN2, le début des manifestations est parfois associé à une intervention chirurgicale avec jeûne, à la consommation d’alcool ou à certains médicaments. [2] Une préférence pour les aliments riches en protéines et en lipides, associée à une aversion pour les aliments riches en glucides et pour l’alcool, peut orienter l’évaluation mais ne suffit pas à établir le diagnostic. [2]

Quand une crise nécessite-t-elle une intervention rapide ?

Chez un nouveau-né jusque-là normal qui devient rapidement léthargique, s’alimente mal, vomit, présente une raideur, des convulsions ou une perte de connaissance, une CTLN1 aiguë impose une intervention hospitalière rapide. [1] Chez une personne ayant une citrullinémie connue, l’apparition de troubles du comportement, d’une somnolence croissante, d’une désorientation, de convulsions ou d’une perte de connaissance peut correspondre à une encéphalopathie hyperammoniémique grave. [1] [2] Le traitement d’une crise de CTLN1 est hospitalier et vise notamment à réduire rapidement l’ammoniaque et à limiter le catabolisme, avec recours possible à la dialyse. [1]

Comment le diagnostic distingue-t-il les deux types ?

Pour la CTLN1, le diagnostic repose sur l’association d’une ammoniémie élevée, d’une concentration plasmatique élevée de citrulline et de l’absence d’argininosuccinate, ou sur la mise en évidence de deux variants pathogènes du gène ASS1. [1] Pour la CTLN2, l’évaluation tient compte de l’hyperammoniémie, de la citrullinémie, des préférences alimentaires et d’éventuels signes de stéatose hépatique, mais le diagnostic définitif décrit dans la revue repose sur l’analyse du gène SLC25A13. [2] Une concentration élevée de citrulline ne permet donc pas, à elle seule, de déterminer le type de citrullinémie. [1] [2]

Quels sont les principes de traitement ?

En dehors d’une greffe du foie, le traitement courant de la CTLN1 comprend une restriction protéique à vie encadrée par un spécialiste de la nutrition métabolique, des médicaments qui favorisent l’élimination de l’azote et une supplémentation en arginine. [1] Une supplémentation en carnitine n’est envisagée dans cette synthèse qu’en présence d’une carence secondaire en carnitine. [1] La greffe du foie est présentée comme le seul traitement curatif connu de la CTLN1 et supprime la nécessité de la restriction alimentaire. [1]

Pour la CTLN2, la revue décrit une alimentation pauvre en glucides associée à des triglycérides à chaîne moyenne, tandis que la greffe du foie y est présentée comme le traitement définitif. [2] Les stratégies nutritionnelles documentées pour la CTLN1 et la CTLN2 étant différentes, les recommandations destinées à un type ne doivent pas être confondues avec celles de l’autre. [1] [2]

Quel suivi est nécessaire dans la citrullinémie de type I ?

La CTLN1 nécessite un suivi dans une structure spécialisée en maladies métaboliques, avec un professionnel de la nutrition métabolique et un spécialiste de génétique biochimique clinique. [1] Ce suivi évalue notamment la croissance, l’état nutritionnel, la sécurité de l’alimentation orale, le développement, les besoins scolaires, la mobilité et l’autonomie. [1] Il comprend également une surveillance biologique adaptée à l’âge et à la stabilité clinique, notamment par l’analyse des acides aminés plasmatiques. [1] Même avec une restriction protéique chronique et des médicaments éliminant l’azote, des complications à long terme, dont une insuffisance hépatique, restent possibles. [1]

Comment prévenir les décompensations de type I ?

Dans la CTLN1, l’excès de protéines et le jeûne prolongé font partie des situations à éviter dans le cadre du plan établi avec l’équipe métabolique. [1] Les parents et les proches doivent être formés à reconnaître et à gérer rapidement les maladies intercurrentes ou les autres situations qui augmentent le catabolisme. [1] Un protocole écrit pour le traitement habituel et les urgences doit être remis aux proches ainsi qu’aux professionnels qui prennent en charge l’enfant ou l’adulte. [1] Une procédure sous sédation imposant un jeûne prolongé nécessite une préparation médicale spécifique afin de maintenir les traitements et les apports énergétiques appropriés. [1] Pendant la grossesse et après l’accouchement, la source recommande une attention particulièrement rigoureuse à l’alimentation et aux médicaments chez les femmes concernées par la CTLN1. [1]

Que signifie la transmission génétique pour la famille ?

La CTLN1 et le déficit en citrine responsable de la CTLN2 sont décrits comme des maladies à transmission autosomique récessive. [1] [2] Dans une famille touchée par la CTLN1, chaque frère ou sœur d’une personne atteinte a, à la conception, un risque de 25 % d’être atteint, de 50 % d’être porteur sans symptôme et de 25 % de n’être ni atteint ni porteur. [1] Lorsque les variants familiaux de CTLN1 sont connus, un dépistage des apparentés à risque et un diagnostic prénatal sont possibles. [1] Les nouveau-nés à risque de CTLN1 doivent être identifiés aussi tôt que possible par l’analyse génétique familiale ou par la mesure de l’ammoniaque et de la citrulline dès le premier jour de vie. [1]