Lymphome B diffus à grandes cellules : signes, diagnostic, traitements et évolution

Le lymphome B diffus à grandes cellules, souvent abrégé en DLBCL, est un cancer développé à partir de lymphocytes B, des cellules du système immunitaire. [1] Il appartient aux lymphomes non hodgkiniens et se distingue des formes dites indolentes par une évolution généralement rapide. [1] Cette maladie est agressive, mais elle est potentiellement guérissable grâce aux traitements, y compris lorsqu’elle est étendue. [1] [2]

Comment ce lymphome se développe-t-il ?

Le lymphome apparaît lorsqu’une population de lymphocytes B prolifère de manière maligne et remplace l’organisation normale du tissu atteint par des cellules lymphoïdes anormales de grande taille. [1] Derrière un aspect microscopique proche, il existe plusieurs profils biologiques et moléculaires, notamment des formes issues du centre germinatif et des formes à lymphocytes B activés. [1] [2] Certaines formes possèdent des anomalies de gènes tels que MYC, BCL2 ou BCL6, dont l’identification contribue à préciser la classification et le pronostic. [1] [2]

Le lymphome B diffus à grandes cellules peut apparaître d’emblée ou résulter de la transformation d’un autre lymphome, par exemple un lymphome de la zone marginale ou une leucémie lymphoïde chronique. [1] Une infection par le VIH et les traitements immunosuppresseurs utilisés après une transplantation sont associés à un risque accru de lymphome B. [1] La présence d’un facteur de risque ne suffit toutefois pas à établir la cause de la maladie chez une personne donnée. [1]

Quels signes peuvent révéler la maladie ?

La manifestation la plus caractéristique est une masse qui grossit rapidement ou l’augmentation de volume d’un ou de plusieurs ganglions. [1] Les ganglions ou la masse peuvent se situer dans le système lymphatique, mais la maladie peut aussi atteindre directement un organe ou un autre tissu. [1] Le tube digestif et la peau figurent parmi les localisations extraganglionnaires décrites, tandis que les os, les reins, les glandes surrénales, le cerveau, la moelle épinière ou les testicules peuvent également être concernés. [1]

Une fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids peuvent accompagner la maladie et sont regroupées sous le nom de symptômes B. [1] Lorsque le lymphome se développe hors des ganglions, les symptômes dépendent de l’organe infiltré ou comprimé. [1] Une masse ou un ganglion augmenté de volume ne permet pas à lui seul de diagnostiquer ce lymphome, car des infections, d’autres lymphomes et certaines tumeurs peuvent donner des présentations proches. [1]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

L’évaluation commence par l’histoire des symptômes et un examen clinique recherchant notamment des ganglions augmentés de volume ainsi qu’une augmentation de la taille du foie ou de la rate. [1] Des analyses sanguines peuvent comprendre une numération des cellules du sang, un bilan métabolique, le dosage de la lactate déshydrogénase et des sérologies pour le VIH ainsi que les hépatites B et C. [1] Ces examens évaluent notamment les conséquences de la maladie et certains risques liés au traitement, mais la confirmation du diagnostic nécessite l’analyse d’un prélèvement de tissu. [1]

Lorsqu’elle est réalisable, l’ablation d’un ganglion pour biopsie est préférée à une simple ponction à l’aiguille fine, car elle permet d’étudier l’architecture complète du ganglion. [1] L’examen microscopique, l’immunophénotypage et la recherche de marqueurs caractéristiques des lymphocytes B servent à identifier précisément le lymphome. [1] Si aucun ganglion adapté n’est accessible, un prélèvement de l’organe ou du tissu atteint peut être envisagé. [1]

À quoi servent le bilan d’extension et le stade ?

Une tomographie par émission de positons couplée à un scanner, appelée TEP-TDM, est utilisée pour repérer les zones atteintes et déterminer l’étendue de la maladie. [1] L’imagerie peut également aider à choisir un site de biopsie qui soit à la fois informatif et aussi peu invasif que possible. [1] La classification de Lugano répartit l’extension en quatre stades, depuis une seule région ganglionnaire ou un seul site extraganglionnaire jusqu’à l’atteinte d’un ou de plusieurs organes situés hors du système lymphatique. [1] Le stade ne résume pas à lui seul le pronostic, qui dépend aussi de l’âge, de l’état général, du taux de lactate déshydrogénase, du nombre de sites extraganglionnaires et des caractéristiques biologiques du lymphome. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le choix du traitement dépend du stade, du profil moléculaire, de l’état général et des caractéristiques propres à la personne malade. [1] [3] Le traitement initial repose généralement sur une association de médicaments anticancéreux et d’une immunothérapie dirigée contre les lymphocytes B. [1] [2] Le rituximab, un anticorps ciblant la protéine CD20, a notamment été intégré aux associations de chimiothérapie utilisées contre cette maladie. [1] [2] La radiothérapie peut être envisagée dans certaines situations localisées ou en présence d’une masse volumineuse, mais son intérêt dépend du contexte clinique. [1] [2]

Les traitements peuvent notamment exposer à des infections, à une neutropénie fébrile et à la réactivation d’une hépatite. [1] La fonction rénale, les autres maladies, la fragilité et les médicaments déjà pris sont particulièrement importants pour adapter la stratégie chez une personne âgée. [3] Les essais ayant conduit à l’enregistrement de traitements récents décrivent encore imparfaitement la toxicité et la qualité de vie propres aux patients âgés, ce qui limite l’extrapolation de certains résultats. [3]

Comment la réponse au traitement et l’évolution sont-elles évaluées ?

La réponse est suivie par l’examen clinique, les analyses biologiques et l’imagerie. [1] À la fin du traitement, la TEP-TDM aide à rechercher une réponse métabolique complète, c’est-à-dire l’absence de foyer identifiable compatible avec un lymphome encore actif. [2] Une anomalie persistante sur la TEP-TDM ne prouve cependant pas toujours la présence d’un lymphome résiduel, car une inflammation, une cicatrice fibreuse ou une autre maladie peut également provoquer une fixation. [2] Lorsque le résultat est incertain, l’équipe peut discuter une biopsie, une nouvelle imagerie ou une autre méthode de confirmation avant d’envisager un traitement intensif supplémentaire. [2]

Une partie des patients ne répond pas au premier traitement ou connaît une rechute après une période de rémission. [3] Dans ces situations, des traitements de rattrapage, une autogreffe de cellules souches, des cellules CAR-T, des anticorps bispécifiques ou des anticorps liés à un médicament peuvent faire partie des options discutées. [2] [3] Ces approches n’ont pas toutes les mêmes indications ni les mêmes risques et nécessitent une décision individualisée par l’équipe spécialisée. [2] [3]