Lithiase biliaire : symptômes, diagnostic, risques et prise en charge

La lithiase vésiculaire correspond à la présence d’un ou de plusieurs calculs biliaires dans la vésicule biliaire. [2] Ces calculs restent le plus souvent sans symptôme, mais ils peuvent provoquer une douleur appelée colique hépatique lorsqu’ils se déplacent ou bloquent un canal biliaire. [1] Un calcul qui migre dans la voie biliaire principale peut entraîner une obstruction, une infection grave des voies biliaires ou une pancréatite. [3]

Pourquoi des calculs biliaires peuvent-ils se former ?

La bile peut contenir des microcristaux qui s’agrègent progressivement pour former des calculs. [2] Dans les pays occidentaux, la majorité des calculs biliaires sont constitués principalement de cholestérol. [2] Il existe aussi des calculs pigmentaires, dont la composition et les circonstances de formation diffèrent de celles des calculs de cholestérol. [2]

Les facteurs associés à la lithiase vésiculaire comprennent notamment l’âge, le sexe féminin, l’obésité, l’inactivité physique, la résistance à l’insuline, certaines anomalies des lipides et les antécédents familiaux. [2] La présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque ne permet cependant pas, à elle seule, d’affirmer qu’une personne a des calculs biliaires. [2]

Quels sont les symptômes d’une lithiase biliaire ?

Plus de 80 % des calculs présents dans la vésicule biliaire ne provoquent aucun symptôme. [1] Ils peuvent alors être découverts fortuitement pendant une échographie ou une radiographie abdominale réalisée pour une autre raison. [1]

La manifestation la plus caractéristique est une douleur brutale située dans le creux de l’estomac ou sous les côtes à droite. [1] Cette douleur peut irradier vers l’épaule droite, l’omoplate ou le dos, augmenter avec la respiration et devenir rapidement intense et constante. [1] Des nausées ou des vomissements peuvent accompagner la douleur. [1] Une colique hépatique dure habituellement de trente minutes à quelques heures et n’est pas accompagnée de fièvre lorsqu’elle reste non compliquée. [1] La douleur peut cesser lorsque le calcul se déplace et ne bloque plus le canal biliaire. [1]

Les ballonnements, les éructations, les nausées isolées et les autres signes de digestion difficile ne sont pas spécifiques d’une maladie de la vésicule biliaire. [2] Ces symptômes peuvent aussi être observés dans un ulcère gastroduodénal ou dans des troubles fonctionnels digestifs. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le médecin recherche les caractéristiques de la douleur et examine l’abdomen, notamment le creux de l’estomac et la région située sous les côtes à droite. [1] L’échographie abdominale est l’examen de référence pour visualiser les calculs de la vésicule ainsi que l’état de la vésicule et des canaux biliaires. [1] [2] Elle suffit généralement à confirmer une lithiase vésiculaire lorsqu’aucune complication n’est suspectée. [1]

Une prise de sang peut être demandée pour rechercher les répercussions des calculs sur le foie et le pancréas. [1] Les enzymes hépatiques, la bilirubine et les enzymes pancréatiques sont en principe normales lorsque les calculs restent limités à la vésicule. [1] Une perturbation de ces analyses peut faire suspecter un calcul dans la voie biliaire principale ou une complication. [1] [3] En cas de doute sur un calcul de la voie biliaire principale, une imagerie par résonance magnétique des voies biliaires ou une exploration endoscopique peut être nécessaire. [3]

Quels sont les risques et les complications ?

Après une première colique hépatique, le risque d’une nouvelle crise est important en l’absence de traitement. [1] Selon l’Assurance Maladie, environ la moitié des personnes concernées ont une nouvelle crise dans l’année. [1]

Une obstruction durable du canal de la vésicule peut provoquer une cholécystite aiguë, c’est-à-dire une inflammation de la vésicule, avec de violentes douleurs associées à de la fièvre. [1] La migration d’un calcul dans la voie biliaire principale peut provoquer une jaunisse, appelée ictère. [1] Elle peut aussi entraîner une angiocholite, qui est une infection aiguë grave des voies biliaires, ou une pancréatite aiguë. [1]

Quand faut-il consulter rapidement ou en urgence ?

Après une crise évoquant une colique hépatique, une consultation médicale est indispensable même si la douleur a cessé. [1] Une douleur très intense conduit habituellement à consulter en urgence. [2] Une douleur qui dure plus de douze heures, surtout si elle s’accompagne de vomissements ou de fièvre, fait suspecter une cholécystite aiguë ou une pancréatite et justifie une évaluation médicale urgente. [2] L’association de douleurs abdominales, d’une jaunisse et d’une fièvre ou de frissons doit faire suspecter une angiocholite aiguë. [3] L’angiocholite aiguë est une urgence nécessitant des soins et un drainage rapide des voies biliaires. [3]

Quelle prise en charge est proposée ?

Un calcul découvert fortuitement dans la vésicule et ne provoquant aucune douleur ne nécessite habituellement aucun traitement. [1] [2] Pour un patient sans gêne, l’Assurance Maladie indique qu’une surveillance active et des examens diagnostiques plus poussés sont inutiles. [1] Cette conduite diffère de celle d’une lithiase symptomatique, car l’apparition de coliques hépatiques expose à des récidives et à des complications. [1]

Lorsque les calculs de la vésicule provoquent des symptômes, le traitement habituel est la cholécystectomie, c’est-à-dire l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. [2] La cholécystectomie est le plus souvent réalisée par laparoscopie, au moyen d’une optique et d’instruments introduits par de petites incisions abdominales. [2] Cette intervention prévient efficacement les nouvelles coliques biliaires, mais elle est moins efficace sur des symptômes digestifs non spécifiques comme la dyspepsie. [2] La dissolution médicamenteuse des calculs n’est envisagée que dans certaines situations sélectionnées, notamment lorsque la chirurgie est refusée ou présente un risque élevé. [2] Ce traitement prend plusieurs mois, réussit moins bien sur les gros calculs et expose à des récidives après une dissolution initialement efficace. [2]

Un calcul qui obstrue la voie biliaire principale doit généralement être retiré par une intervention endoscopique appelée cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. [3] Cette procédure peut à la fois confirmer l’obstruction et permettre l’extraction du calcul. [3] En cas d’angiocholite aiguë, la prise en charge associe des soins de support, des antibiotiques et un drainage urgent par voie endoscopique ou chirurgicale. [3]