Leucoencéphalopathie multifocale progressive : symptômes, diagnostic, soins et suivi

La leucoencéphalopathie multifocale progressive, ou LEMP, est une infection rare et grave du cerveau provoquée par la réactivation du virus JC. [1] [2] Elle touche surtout des personnes dont les défenses immunitaires sont affaiblies par une maladie, une greffe ou certains traitements agissant sur le système immunitaire. [1] [4] La maladie endommage progressivement la myéline du système nerveux central et peut entraîner des troubles de la force, de la coordination, de la parole, de la vision ou des fonctions cognitives. [2] [3] Son diagnostic doit être recherché rapidement devant des symptômes neurologiques progressifs chez une personne présentant un facteur de risque, car une reconnaissance précoce permet d’accélérer la prise en charge. [3] [4]

Comment le virus JC provoque-t-il la LEMP ?

Le virus JC est fréquemment contracté sans provoquer de symptômes et reste ensuite latent dans l’organisme. [1] [2] La présence du virus ou d’anticorps dirigés contre lui ne signifie donc pas, à elle seule, qu’une personne a une LEMP. [4] Lorsque l’immunité cellulaire est fortement altérée, le virus peut se réactiver, atteindre le cerveau et infecter des cellules qui participent à la production de la myéline. [2] [3] La destruction de ces cellules entraîne une démyélinisation, c’est-à-dire une détérioration de l’enveloppe qui permet la transmission efficace des signaux nerveux. [3]

Quelles personnes présentent un risque accru ?

La LEMP est notamment associée à l’infection par le VIH avancée, aux leucémies et lymphomes, aux greffes, à certaines déficiences immunitaires et à des maladies inflammatoires chroniques. [1] [4] Elle peut aussi survenir pendant un traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, notamment avec le natalizumab, mais également avec d’autres médicaments. [2] [4] L’association d’un médicament à la LEMP ne signifie pas que chaque personne traitée développera cette complication rare. [1] [4] Dans le cas du natalizumab, la recherche d’anticorps contre le virus JC peut contribuer à évaluer le risque, mais elle ne permet pas de diagnostiquer à elle seule une LEMP. [2] [4]

Quels sont les symptômes de la LEMP ?

Les symptômes commencent généralement de manière progressive et s’aggravent au fil du temps. [1] [4] Leur nature dépend des régions cérébrales atteintes, ce qui explique que les manifestations diffèrent d’une personne à l’autre. [1] [3] Une maladresse, une difficulté à marcher ou à coordonner les mouvements, ainsi qu’une faiblesse d’un côté du corps peuvent faire partie des premiers signes. [2] [3] Des difficultés à parler ou à comprendre le langage, une altération de la vision, des troubles sensitifs et des changements des capacités de réflexion peuvent également apparaître. [2] [4] Les céphalées et les crises convulsives sont possibles, mais elles étaient décrites comme rares dans certaines synthèses, notamment chez les personnes ayant une infection par le VIH avancée. [1] [2]

Chez une personne immunodéprimée ou recevant un traitement qui agit sur l’immunité, l’apparition ou l’aggravation progressive de troubles de la force, de la coordination, de la parole, de la vision ou des fonctions cognitives nécessite une évaluation médicale rapide. [3] [4] Ces manifestations ne sont pas spécifiques de la LEMP et peuvent ressembler à celles d’un accident vasculaire, d’une autre infection, d’une tumeur ou d’une maladie démyélinisante. [3] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe l’histoire clinique, l’examen neurologique, l’imagerie cérébrale et la recherche du virus JC dans le liquide céphalorachidien. [2] [4] L’IRM cérébrale est l’examen d’imagerie le plus sensible pour repérer les lésions de la substance blanche compatibles avec la maladie. [2] [4] Une ponction lombaire permet de prélever du liquide céphalorachidien afin d’y rechercher l’ADN du virus JC par une technique appelée PCR. [1] [2] L’association de manifestations compatibles, d’anomalies caractéristiques à l’IRM et d’une PCR positive apporte un niveau élevé de certitude diagnostique. [2] [4]

Une PCR négative n’exclut pas toujours la LEMP, notamment lorsque la quantité de virus dans le liquide céphalorachidien est faible ou que l’immunité est en cours de reconstitution. [4] Lorsque la suspicion reste forte, une nouvelle ponction lombaire avec une méthode sensible peut augmenter la probabilité de détecter le virus. [4] Une biopsie cérébrale peut exceptionnellement être envisagée lorsque les examens restent non concluants ou lorsqu’une tumeur doit encore être écartée. [2] [4] Les analyses sanguines et l’étude des traitements reçus servent surtout à rechercher une cause d’immunodépression et à replacer les résultats dans leur contexte. [3] [4]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Aucun traitement antiviral n’a démontré à ce jour une efficacité permettant de guérir directement la LEMP. [1] [2] [3] La prise en charge vise principalement à restaurer autant que possible la réponse immunitaire, à traiter la cause de l’immunodépression et à soulager les conséquences neurologiques. [2] [3] Lorsque la LEMP est associée à une infection par le VIH avancée, le traitement antirétroviral améliore les résultats et peut ralentir la progression. [1] [2] Lorsqu’un immunosuppresseur ou un immunomodulateur est impliqué, sa modification peut favoriser la récupération de l’immunité, mais cette décision dépend de la maladie traitée et des risques liés à la réduction de l’immunosuppression. [2] [4] Chez une personne greffée, par exemple, réduire l’immunosuppression peut exposer au rejet du greffon ou à une aggravation d’une réaction du greffon contre l’hôte. [4] Toute modification d’un traitement agissant sur l’immunité doit donc être décidée et organisée par l’équipe médicale plutôt que réalisée de façon autonome. [2] [3] [4]

Les échanges plasmatiques ont été utilisés pour éliminer plus rapidement le natalizumab de la circulation, mais des données plus récentes mettent en doute leur bénéfice sur la survie ou le devenir neurologique. [2] [4] Cette intervention peut également être suivie d’un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire, ce qui impose une appréciation spécialisée de son intérêt et de ses risques. [4] Le pembrolizumab et le nivolumab ont donné des résultats encourageants dans des données limitées, mais leur efficacité contre la LEMP n’est pas confirmée. [1] [2]

Qu’est-ce que le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire ?

La restauration de l’immunité après le début d’un traitement antirétroviral ou la réduction d’une immunosuppression peut déclencher un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire, appelé IRIS. [1] [2] Dans ce syndrome, la réponse immunitaire dirigée contre le virus JC provoque une inflammation qui peut aggraver les symptômes neurologiques et modifier l’aspect des lésions à l’IRM. [2] [4] Les formes sévères peuvent entraîner un œdème cérébral, un effet de masse et des complications neurologiques graves. [2] [4] Les corticoïdes peuvent être utilisés dans certaines formes d’IRIS, mais leur indication dépend de la gravité et du contexte clinique. [2] [3] Une surveillance clinique et radiologique rapprochée est particulièrement importante après une restauration de l’immunité afin de distinguer une inflammation de reconstitution d’une progression de la LEMP. [2] [4]

Évolution et séquelles possibles

La LEMP est une maladie grave dont l’évolution peut être rapidement défavorable, même si la survie varie selon la cause de l’immunodépression et la possibilité de restaurer une réponse immunitaire. [1] [4] Certaines personnes survivent plus longtemps lorsque la cause de l’affaiblissement immunitaire peut être traitée. [1] [2] Une amélioration reste possible, notamment après restauration de l’immunité, mais des séquelles cognitives, motrices, sensitives ou de coordination peuvent persister. [1] [3] Le suivi doit donc prendre en compte à la fois l’évolution des lésions cérébrales, l’état immunitaire, la maladie sous-jacente et les difficultés neurologiques durables. [3] [4]