Leucémie à mastocytes : symptômes, diagnostic et prise en charge

La leucémie à mastocytes est une maladie hématologique rare appartenant aux mastocytoses systémiques avancées. [1] Elle correspond à une prolifération de mastocytes anormaux qui infiltrent fortement la moelle osseuse et peuvent atteindre d’autres organes. [1] Cette maladie ne doit pas être confondue avec une mastocytose systémique indolente, car son évolution, son évaluation pronostique et son traitement sont différents. [1] Son diagnostic et sa prise en charge relèvent d’une équipe spécialisée dans les maladies mastocytaires et l’hématologie. [1]

Qu’est-ce qu’une leucémie à mastocytes ?

Les mastocytes sont des cellules qui peuvent libérer des médiateurs chimiques, notamment l’histamine et la tryptase, lorsqu’ils sont activés. [1] Dans les mastocytoses, des mastocytes pathologiques prolifèrent et s’accumulent dans un ou plusieurs organes, tandis que leur activation incontrôlée peut provoquer des symptômes très variés. [1] La leucémie à mastocytes est définie par la présence de plus de 20 % de mastocytes anormaux parmi l’ensemble des cellules médullaires observées au myélogramme. [1] Le terme « leucémie » ne signifie pas nécessairement que de nombreux mastocytes sont visibles dans le sang, puisqu’une forme dite aléucémique comporte moins de 10 % de mastocytes parmi les leucocytes sanguins. [1]

Forme aiguë ou chronique : quelle différence ?

La leucémie à mastocytes est qualifiée d’aiguë lorsqu’au moins un signe d’atteinte ou de dysfonction d’organe, appelé critère C, est présent. [1] Elle est qualifiée de chronique en l’absence de critère C. [1] La forme chronique a un meilleur pronostic que la forme aiguë et sa prise en charge est rapprochée de celle d’une mastocytose systémique agressive de faible risque. [1] La maladie peut apparaître sans mastocytose connue auparavant ou résulter de l’évolution d’une mastocytose préexistante. [1]

Quels symptômes et signes peuvent être observés ?

Les manifestations peuvent provenir de l’activation des mastocytes ou de l’infiltration de la moelle osseuse et des organes par les cellules anormales. [1] L’activation mastocytaire peut provoquer des démangeaisons, des rougeurs, des bouffées vasomotrices, des douleurs abdominales, un reflux, des diarrhées, une toux ou une gêne respiratoire. [1] Des lésions cutanées pigmentées et inflammatoires peuvent exister, mais une mastocytose systémique peut aussi se présenter sans atteinte de la peau. [1] Les signes d’une forme avancée peuvent comprendre une altération de l’état général, une perte de poids importante, une diarrhée chronique avec malabsorption, une augmentation du volume du foie ou de la rate et une accumulation de liquide dans l’abdomen. [1] L’atteinte médullaire peut entraîner une anémie, une diminution des plaquettes ou une baisse de certains globules blancs, avec des manifestations telles qu’une fatigue, des infections ou des saignements. [1] Des atteintes osseuses, notamment une ostéoporose précoce, des fractures vertébrales à faible traumatisme ou de grandes lésions ostéolytiques, peuvent également être recherchées. [1]

Une anaphylaxie peut être très sévère, se manifester principalement par un malaise, une perte de connaissance ou une atteinte cardiovasculaire, et survenir sans signe cutané associé. [1] Les patients concernés et leur entourage doivent être formés à l’utilisation de l’adrénaline auto-injectable et suivre sans délai le plan d’urgence établi avec l’équipe soignante en cas de réaction sévère. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic ne peut pas être posé à partir des symptômes ou d’une prise de sang isolée. [1] Il repose sur une évaluation multidisciplinaire combinant l’examen clinique, l’étude de la moelle osseuse, l’analyse des cellules et la biologie moléculaire. [1] Le myélogramme permet notamment de mesurer la proportion de mastocytes et d’étudier leur aspect, tandis que la biopsie ostéomédullaire recherche des infiltrats de mastocytes dans la moelle. [1] L’immunophénotypage recherche sur les mastocytes anormaux certains marqueurs, comme CD2, CD25 ou CD30. [1] Une mutation activatrice du gène KIT, le plus souvent KIT D816V dans les mastocytoses systémiques, est recherchée par des techniques moléculaires sensibles. [1] L’absence de mutation KIT D816V n’exclut pas à elle seule la maladie, car d’autres mutations de KIT ou des formes sans mutation détectée peuvent exister. [1] Le dosage de la tryptase contribue à l’évaluation, mais une valeur élevée n’est pas synonyme de mastocytose et une valeur basale normale ne l’élimine pas. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est personnalisé selon la forme aiguë ou chronique, les atteintes d’organes, le nombre de plaquettes, les anomalies moléculaires, l’état général et la possibilité d’une greffe. [1] Il associe si nécessaire un traitement des symptômes d’activation mastocytaire et un traitement visant à réduire la quantité de mastocytes pathologiques. [1] La midostaurine et l’avapritinib sont des inhibiteurs de tyrosine kinase utilisés dans les mastocytoses systémiques avancées, mais leur place dépend notamment du sous-type, des traitements antérieurs et du risque hémorragique. [1] La midostaurine provoque fréquemment des troubles digestifs, notamment des nausées et des vomissements. [1] L’avapritinib peut entraîner une diminution des plaquettes et des hémorragies, ce qui impose une surveillance clinique et biologique rigoureuse. [1] Dans la forme aiguë, l’objectif thérapeutique est d’obtenir rapidement la meilleure réponse possible afin de permettre une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques si la personne est éligible. [1] L’allogreffe est le seul traitement potentiellement curatif, mais sa toxicité et la mortalité liée à la procédure nécessitent une décision individualisée. [1] Une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire nationale consacrée aux mastocytoses est recommandée pour optimiser cette prise en charge complexe. [1]

Suivi, précautions et vie quotidienne

Le suivi évalue l’état clinique, les atteintes d’organes, les symptômes d’activation mastocytaire, la tolérance du traitement, la numération sanguine, la tryptase et les marqueurs moléculaires. [1] Il est plus rapproché dans la forme aiguë que dans la forme chronique, car une réponse précoce est nécessaire lorsque la présentation initiale est sévère. [1] Les facteurs ayant déjà déclenché une dégranulation chez une personne doivent être identifiés, mais le PNDS ne recommande pas des évictions systématiques identiques pour tous les patients. [1] Une intervention sous anesthésie générale nécessite des précautions particulières transmises à l’équipe d’anesthésie. [1] Le patient doit disposer d’une carte mentionnant la mastocytose, le médecin référent et les précautions prévues en situation d’urgence ou lors d’une intervention. [1] En France, le suivi est coordonné entre les spécialistes des mastocytoses, l’hématologue, le médecin traitant et les autres spécialistes nécessaires selon les organes atteints. [1] Les patients et leurs proches doivent recevoir des explications sur la forme exacte de la maladie, son pronostic, les traitements, leurs effets indésirables et les examens de surveillance. [1]