Leucémie à plasmocytes : formes, diagnostic, soins et évolution

La leucémie à plasmocytes est une forme rare et particulièrement agressive de cancer des plasmocytes, caractérisée par la présence de plasmocytes tumoraux dans le sang périphérique. [1] [2] [3] Les plasmocytes sont normalement présents surtout dans la moelle osseuse, tandis que les cellules de la leucémie à plasmocytes peuvent survivre et se multiplier en dehors de cet environnement. [1] [3] Cette maladie est étroitement liée au myélome multiple, mais sa présence dans le sang, sa progression rapide et certaines de ses caractéristiques biologiques la distinguent d’un myélome nouvellement diagnostiqué habituel. [1] [2] La forme primitive nécessite un diagnostic et une prise en charge antitumorale immédiats en raison du risque de progression rapide et de décès précoce sans traitement. [1]

Quelle différence entre les formes primitive et secondaire ?

La leucémie à plasmocytes primitive est présente dès le diagnostic initial de la maladie plasmocytaire. [1] [3] La leucémie à plasmocytes secondaire correspond à la transformation leucémique d’un myélome multiple préexistant, généralement en situation de rechute ou de résistance aux traitements. [1] [2] [3] Ces deux formes ont des caractéristiques biologiques et cliniques distinctes et ne doivent donc pas être considérées comme une seule situation thérapeutique. [2] Dans les séries rapportées, la forme secondaire a généralement un pronostic plus défavorable que la forme primitive. [2]

Quelles manifestations peuvent accompagner la maladie ?

La présentation de la leucémie à plasmocytes est généralement plus agressive que celle d’un myélome multiple habituel et traduit souvent une quantité importante de cellules tumorales. [1] [2] Les anomalies fréquemment rapportées comprennent une anémie sévère et une diminution du nombre de plaquettes, appelée thrombopénie. [1] [2] Une insuffisance rénale et une augmentation du calcium dans le sang, appelée hypercalcémie, sont également plus fréquentes. [1] [2] Un taux élevé de lactate déshydrogénase, ou LDH, peut refléter la forte activité de prolifération et la charge tumorale de la maladie. [2] Des localisations extramédullaires, c’est-à-dire situées en dehors de la moelle osseuse, sont plus courantes que dans le myélome multiple habituel. [1] [2] Ces atteintes peuvent notamment concerner les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, la plèvre ou le système nerveux central. [2] Les lésions osseuses destructrices sont décrites comme moins fréquentes dans la forme primitive que dans la forme secondaire ou le myélome multiple habituel. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur la détection et la quantification des plasmocytes tumoraux circulant dans le sang périphérique. [1] [2] [3] Les critères révisés en 2021 retiennent au moins 5 % de plasmocytes circulants pour définir la leucémie à plasmocytes primitive. [1] [3] Ce seuil a remplacé des critères historiques qui exigeaient au moins 20 % de plasmocytes circulants ou un nombre absolu très élevé de ces cellules. [1] [2] Le seuil actuel ne résume toutefois pas à lui seul le risque, car des proportions inférieures de plasmocytes circulants sont aussi associées à une évolution défavorable chez des personnes ayant un myélome nouvellement diagnostiqué. [1] [2] L’examen d’un frottis sanguin permet de rechercher ces cellules, mais leur aspect peut parfois ressembler à celui de lymphocytes. [1] [2] La cytométrie en flux est alors privilégiée pour identifier plus précisément les plasmocytes circulants à partir des marqueurs exprimés par les cellules. [1] [2] Une tomographie par émission de positons couplée à un scanner peut être utilisée dans la forme primitive pour rechercher des localisations extramédullaires. [1] L’étude cytogénétique recherche des anomalies chromosomiques qui contribuent à caractériser la maladie et à en apprécier le risque. [1] [2] La translocation t(11;14), la délétion 17p, le gain de la région 1q et d’autres anomalies à haut risque sont plus souvent observés dans la forme primitive que dans un myélome nouvellement diagnostiqué habituel. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La rareté de la leucémie à plasmocytes et son exclusion fréquente des grands essais randomisés rendent difficile l’établissement d’un traitement optimal reposant sur des données solides. [1] [2] Les données disponibles sur la forme primitive proviennent encore largement de petites études rétrospectives et de quelques essais prospectifs de phase II. [1] Les médicaments récents utilisés contre le myélome ont amélioré les réponses et la survie par rapport aux anciennes chimiothérapies, sans supprimer le pronostic défavorable de la maladie. [1] [2] Pour la forme primitive nouvellement diagnostiquée, les revues récentes décrivent des associations initiales comprenant un anticorps dirigé contre CD38, un inhibiteur du protéasome, un médicament immunomodulateur et un corticoïde. [1] Le choix et l’intensité du traitement dépendent notamment de l’âge, de la fragilité, des maladies associées, de la réponse initiale et de l’éligibilité à une greffe de cellules souches. [1] [2] Chez les personnes éligibles, une autogreffe de cellules souches peut être intégrée au traitement afin de réduire le risque de rechute précoce et d’améliorer la survie. [1] [2] Une consolidation après la greffe vise à approfondir la réponse, puis un traitement d’entretien cherche à la maintenir. [1] La greffe allogénique peut exercer un effet immunitaire contre les cellules tumorales, mais elle expose à une mortalité liée au traitement plus élevée que l’autogreffe. [1] [2] Sa place et le choix entre les différentes stratégies de greffe restent donc à individualiser selon l’état de la maladie et le profil de la personne. [1] [2]

Quelle place pour les traitements ciblés et les immunothérapies ?

Les cellules CAR-T, les anticorps bispécifiques et les anticorps conjugués à un médicament sont étudiés comme nouvelles options, mais leur rôle en première ligne n’est pas encore établi dans la leucémie à plasmocytes. [1] [2] Les observations publiées avec les cellules CAR-T ou les anticorps bispécifiques concernent surtout de petits effectifs, des cas isolés ou des maladies en rechute ou résistantes. [1] [2] Le vénétoclax, qui bloque la protéine de survie cellulaire BCL-2, est également étudié lorsque les cellules tumorales portent notamment la translocation t(11;14). [1] [2] [3] Les résultats rapportés avec ce médicament reposent principalement sur des cas cliniques et de petites cohortes, ce qui ne permet pas de confirmer son efficacité pour tous les patients. [3] Des infections et des diminutions des cellules sanguines ont été observées chez des patients atteints de leucémie à plasmocytes traités par vénétoclax. [3] Le vénétoclax expose aussi à un risque de syndrome de lyse tumorale, particulièrement en présence d’une charge tumorale élevée. [3]

Comment la réponse et l’évolution sont-elles évaluées ?

L’évolution dépend de la forme primitive ou secondaire, de l’âge, de la charge tumorale, des anomalies cytogénétiques et de la réponse au traitement. [2] La forme primitive reste associée à un pronostic globalement moins favorable que le myélome multiple habituel malgré les progrès thérapeutiques. [1] [2] La présence de plusieurs anomalies cytogénétiques à haut risque est associée à une évolution particulièrement défavorable. [1] [2] À l’inverse, les formes primitives portant la translocation t(11;14) présentent des caractéristiques moléculaires distinctes et peuvent avoir un meilleur pronostic que celles qui ne la portent pas. [1] [2] L’obtention d’une maladie résiduelle minimale indétectable, c’est-à-dire l’absence de cellules tumorales détectables par des méthodes très sensibles, est associée à de meilleurs résultats. [1] La fréquence optimale de cette évaluation et la manière d’adapter systématiquement le traitement à son résultat ne sont cependant pas encore établies. [1]