Sarcome à mastocytes : définition, diagnostic, évolution et prise en charge

Le sarcome à mastocytes, décrit en anglais sous le nom de mast cell sarcoma, est une tumeur maligne solide formée de mastocytes très atypiques. [2] Il se caractérise par une infiltration destructrice des tissus et par une capacité à se disséminer vers d’autres organes. [2] Cette maladie est exceptionnellement rare, puisque la revue disponible indique qu’elle représentait moins de 0,5 % des cas de mastocytose enregistrés dans la base française du CEREMAST. [2] Les connaissances reposent principalement sur des observations individuelles, ce qui limite la précision des estimations concernant les signes, les traitements et le pronostic. [2]

Quelle différence avec un mastocytome ou une mastocytose ?

Les mastocytes sont des cellules issues de la lignée myéloïde qui se trouvent notamment dans la peau et les muqueuses. [1] Leurs granules contiennent de l’histamine et d’autres médiateurs qui interviennent dans les réactions immunitaires, allergiques et anaphylactiques. [1] Un mastocytome est une tumeur de mastocytes le plus souvent cutanée, généralement solitaire et fréquemment observée chez l’enfant. [1] Le mastocytome cutané de l’enfant suit habituellement une évolution bénigne, contrairement au sarcome mastocytaire, dont les cellules sont très atypiques et le comportement agressif. [1] [2] Le sarcome apparaît le plus souvent sans mastocytose préexistante, même si de rares cas secondaires à une mastocytose cutanée ont été rapportés. [2]

Quels organes et quels symptômes peuvent être concernés ?

La présentation varie selon la localisation de la tumeur et ne peut pas être reconnue à partir d’un symptôme unique. [2] Dans la revue de 23 cas, l’os était la localisation la plus fréquente, devant le tube digestif, les ganglions lymphatiques, la peau, la rate et le foie. [2] Des localisations plus inhabituelles ont également été rapportées dans l’utérus, les testicules, la région de la bouche et de la gorge ainsi que les yeux. [2] Les cinq enfants recensés dans cette revue avaient une atteinte osseuse, souvent située au niveau du crâne, de l’oreille ou d’autres structures de la tête. [2] Environ un tiers des patients de cette série présentaient des manifestations attribuées à l’activation des mastocytes, notamment des rougeurs soudaines, de la fièvre, un malaise, une diarrhée ou une accélération du rythme cardiaque. [2] Ces manifestations ne sont pas spécifiques du sarcome mastocytaire et ne suffisent donc pas à établir le diagnostic. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose avant tout sur l’examen d’un prélèvement de la tumeur par un médecin anatomopathologiste. [2] Au microscope, les cellules peuvent être de taille moyenne à très grande, pléomorphes, parfois épithélioïdes ou multinucléées. [2] Leur aspect peut varier d’une zone tumorale à une autre et peut ressembler à celui d’un carcinome métastatique ou de certains lymphomes. [2] L’immunohistochimie recherche notamment la tryptase et le marqueur KIT, aussi appelé CD117, afin de confirmer que les cellules atypiques sont des mastocytes. [2] Les marqueurs CD2, CD25 ou CD30 peuvent être présents de manière variable, de sorte que leur absence ou leur présence isolée ne suffit pas à identifier la maladie. [2] L’analyse du gène KIT peut mettre en évidence la mutation D816V, une autre mutation ou l’absence de mutation détectable dans les régions étudiées. [2] La diversité de ces anomalies génétiques peut avoir des conséquences sur le choix éventuel d’un traitement ciblant KIT. [2]

Le bilan cherche également à déterminer l’étendue de la maladie, notamment son éventuelle présence dans la moelle osseuse, le squelette ou d’autres organes. [2] Dans les quelques cas étudiés, la TEP au FDG a montré un aspect comparable à celui de métastases de tumeurs solides, avec des atteintes osseuses et médullaires visibles. [2] Ces données suggèrent une utilité possible de cet examen pour l’évaluation diagnostique et thérapeutique, mais elles ne permettent pas d’en faire une règle applicable à tous les patients. [2]

Quelle peut être l’évolution de la maladie ?

Le sarcome mastocytaire a une propension à s’étendre depuis son site initial vers d’autres tissus, en particulier la moelle osseuse. [2] Dans la revue disponible, sept patients ont évolué vers une leucémie à mastocytes, définie par une infiltration importante de la moelle par des mastocytes tumoraux. [2] Les auteurs rapportaient 12 décès et une survie médiane de 17 mois dans les données analysées. [2] Ces chiffres décrivent un groupe très restreint de patients et ne permettent pas de prévoir l’évolution d’une personne en particulier. [2] Ils montrent néanmoins que cette maladie se distingue nettement du mastocytome cutané habituel par son potentiel de dissémination et son pronostic défavorable. [2] [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La revue publiée en 2016, fondée sur des cas recueillis jusqu’en mai 2014, indiquait que la prise en charge visait à réduire la masse de mastocytes tumoraux et à prolonger la survie, sans permettre d’identifier un traitement efficace dans toutes les situations. [2] Une chirurgie peut être envisagée lorsque la maladie est localisée ou lorsqu’une masse provoque une complication telle qu’une compression médullaire. [2] Les rémissions observées après chirurgie seule ont toutefois été de durée limitée. [2] La radiothérapie locale a également été utilisée dans des formes localisées, avec une efficacité décrite comme temporaire. [2] Des corticoïdes, des chimiothérapies, des interférons et plusieurs médicaments ciblant KIT ont été essayés, mais les réponses étaient inconstantes et souvent brèves. [2] La réponse aux inhibiteurs de KIT peut notamment dépendre du type de mutation retrouvé dans la tumeur. [2] La greffe allogénique de cellules souches a été envisagée par analogie avec certaines mastocytoses systémiques agressives, mais les données propres au sarcome mastocytaire étaient insuffisantes pour en évaluer l’efficacité. [2]

En raison de la rareté de la maladie, de la difficulté du diagnostic et de la variabilité des anomalies de KIT, le choix du traitement doit être individualisé à partir des résultats anatomopathologiques, moléculaires et du bilan d’extension. [2] Les résultats historiques ne doivent pas être interprétés comme une liste de traitements à demander ni comme une indication d’automédication. [2]