Lésions des nerfs périphériques : formes, symptômes, diagnostic et prise en charge

Les nerfs périphériques forment un réseau de communication entre le système nerveux central et le reste de l’organisme, participant à la sensibilité, aux mouvements et à la régulation de fonctions involontaires. [3] Une lésion d’un nerf périphérique correspond à un dommage d’importance variable touchant un nerf ou un ganglion nerveux périphérique. [3] Cette expression désigne une famille d’atteintes plutôt qu’une maladie unique : une lésion peut être localisée après un traumatisme ou concerner simultanément de nombreux nerfs dans une polyneuropathie. [1] [2] [3] Les conséquences dépendent notamment des fibres touchées, de la gravité du dommage, de sa localisation, de sa cause et du délai écoulé depuis son apparition. [1] [2]

Quelles sont les principales formes de lésions périphériques ?

Une atteinte traumatique peut résulter notamment d’une compression, d’un étirement, d’une coupure, d’un arrachement ou d’une diminution de l’apport sanguin au nerf. [2] [3] Elle peut interrompre seulement la conduction électrique, endommager les axones tout en conservant leurs enveloppes de soutien, ou sectionner complètement le nerf. [2] Une interruption limitée de la conduction sans rupture de l’axone, appelée neurapraxie, est la forme la moins sévère et récupère habituellement spontanément. [2] Dans l’axonotmésis, l’axone et sa myéline sont interrompus, mais les enveloppes conjonctives préservées peuvent guider la repousse. [2] Dans la neurotmésis, la continuité de toutes les structures du nerf est rompue, ce qui empêche une récupération spontanée et nécessite une réparation microchirurgicale. [2]

La polyneuropathie est différente d’une lésion focale : elle correspond au dysfonctionnement simultané d’un grand nombre de nerfs périphériques dans l’organisme. [1] Elle peut apparaître brutalement ou évoluer progressivement pendant plusieurs mois ou plusieurs années. [1] Ses causes possibles comprennent notamment le diabète, une consommation excessive d’alcool, certaines infections, des maladies auto-immunes ou héréditaires, des carences nutritionnelles, l’insuffisance rénale, l’hypothyroïdie, des cancers, des toxines et certains médicaments. [1] Malgré un bilan approfondi, la cause de certaines polyneuropathies chroniques reste inconnue. [1]

Quels symptômes une lésion nerveuse peut-elle provoquer ?

Les manifestations principales d’une lésion traumatique sont une douleur neuropathique, des troubles de la sensibilité et une faiblesse d’intensité variable. [2] Selon le nerf atteint, l’examen peut retrouver une diminution de la force, une fonte musculaire, une baisse des réflexes ou une réduction du tonus musculaire. [2] Les troubles sensitifs peuvent concerner le toucher, la douleur, la température, les vibrations ou la perception de la position d’un membre. [1] [2] Dans les polyneuropathies chroniques, les pieds sont souvent touchés avant les mains, avec des picotements, un engourdissement, des brûlures ou une perte de sensibilité. [1] Une diminution de la perception de la position des membres peut rendre la marche et la station debout instables. [1] La perte de sensibilité à la chaleur et à la douleur expose à des brûlures, à des plaies de pression et à des lésions articulaires qui peuvent passer inaperçues. [1]

Lorsque les nerfs autonomes sont touchés, une constipation, des troubles sexuels, des anomalies de la transpiration ou des variations de la tension artérielle peuvent apparaître. [1] Une chute de tension lors du passage à la position debout peut notamment provoquer des symptômes d’hypotension orthostatique. [1] La répartition des symptômes est importante, car une atteinte d’un nerf périphérique donne plutôt un déficit localisé dans son territoire, tandis que d’autres atteintes neurologiques peuvent produire une distribution différente. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par préciser le début des symptômes, leur évolution, leur répartition et l’existence éventuelle d’un traumatisme, d’une plaie ou d’une compression. [2] L’examen recherche notamment une faiblesse, une fonte musculaire, un trouble sensitif, une anomalie des réflexes, une posture inhabituelle ou des signes visibles de traumatisme. [2] La mobilité des articulations et l’état vasculaire sont aussi examinés, car une fracture, une luxation, une autre lésion musculosquelettique ou une atteinte des vaisseaux peut accompagner ou imiter une lésion nerveuse. [2] L’électromyographie et les études de conduction nerveuse peuvent confirmer l’atteinte, en apprécier la gravité et déterminer si elle concerne les fibres motrices, sensitives ou les deux. [1] Après un traumatisme avec rupture axonale, le moment de l’examen électrophysiologique doit être choisi avec soin, car le nerf peut rester électriquement excitable avant l’achèvement de la dégénérescence qui suit la lésion. [2] L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique peuvent aider à localiser une lésion traumatique et à repérer celles susceptibles de justifier une exploration chirurgicale précoce. [2]

Devant une polyneuropathie, des analyses de sang et d’urine sont utilisées pour rechercher notamment un diabète, une insuffisance rénale ou une hypothyroïdie. [1] Une biopsie nerveuse ou musculaire n’est nécessaire que dans certaines situations. [1] La diversité des causes et la possibilité de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ressemblantes limitent l’autodiagnostic à partir des seuls symptômes. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Après un traumatisme, le choix entre surveillance et chirurgie dépend du mécanisme, du caractère ouvert ou fermé de la lésion, de sa gravité, de sa localisation, du temps écoulé et de l’évolution clinique. [2] Une récupération spontanée est possible si les structures nécessaires à la repousse restent suffisamment continues, notamment dans les lésions les moins sévères. [2] Les lésions plus sévères, les sections complètes et certaines lésions sans récupération clinique ou électrophysiologique peuvent nécessiter une exploration ou une reconstruction chirurgicale. [2] Les principales techniques de reconstruction comprennent la libération d’un nerf comprimé par les cicatrices, la suture directe, la greffe nerveuse et le transfert d’un autre nerf. [2] Le choix de la technique dépend notamment de la continuité du nerf, de la longueur du défaut, de la disponibilité des extrémités nerveuses et de la distance jusqu’aux muscles à réinnerver. [2]

Pour une polyneuropathie, la prise en charge cherche d’abord à identifier et à traiter la cause lorsqu’elle peut être corrigée. [1] Le traitement d’un diabète, d’une maladie rénale, d’une hypothyroïdie, d’un cancer ou d’une maladie auto-immune peut influencer l’évolution de la neuropathie, avec des résultats variables selon la cause. [1] Lorsqu’un médicament ou une substance toxique est suspecté, toute modification du traitement doit être décidée avec un professionnel après identification précise de la cause. [1] Le soulagement de la douleur, la kinésithérapie, l’ergothérapie et les aides techniques peuvent compléter le traitement de la cause. [1] Après une reconstruction nerveuse, la récupération dépend également d’une rééducation structurée et adaptée à la situation. [2]

Récupération et situations traumatiques urgentes

La récupération après une lésion traumatique est variable et dépend de la gravité, du mécanisme, du niveau anatomique, du délai de réparation et de facteurs propres à la personne. [2] Les lésions distales ont généralement un meilleur pronostic que les lésions proximales, car les fibres en repousse ont une distance plus courte à parcourir jusqu’à leur cible. [2] Une réparation tardive peut donner de moins bons résultats lorsque la dénervation prolongée a entraîné des modifications irréversibles du muscle. [2] Pour les polyneuropathies, le degré de récupération dépend principalement de la cause. [1]

Selon la revue chirurgicale disponible, une lésion nerveuse associée à une plaie ouverte relève d’une prise en charge chirurgicale urgente. [2] Cette revue distingue toutefois les blessures par balle, souvent prises en charge initialement comme des lésions fermées parce qu’une section complète du nerf y est moins fréquente. [2]