Lésions du nerf trijumeau après des soins dentaires ou une chirurgie orale

Une lésion du nerf trijumeau correspond ici à une atteinte du nerf ou de l'une de ses branches dans la région de la bouche, de la mâchoire ou du visage. [1] [2] Elle peut provoquer un engourdissement, une perte ou une modification de la sensibilité, une sensibilité excessive ou une douleur neuropathique. [1] [3] Ces lésions sont notamment observées après une extraction dentaire, la pose d'un implant, un traitement endodontique, une chirurgie des mâchoires, une injection anesthésique ou un traumatisme maxillofacial. [1] [2] [3] Un trouble sensitif nouveau qui persiste après la dissipation attendue de l'anesthésie suivant un geste dentaire doit être évalué rapidement, car une identification et une orientation précoces peuvent influencer les possibilités de récupération. [1] [3]

Quel est le rôle du nerf trijumeau ?

Le nerf trijumeau est le cinquième nerf crânien et assure l'essentiel de la sensibilité du visage, de la muqueuse buccale et de structures associées. [1] [2] Il comporte trois grandes divisions, appelées branches ophtalmique, maxillaire et mandibulaire. [1] [2] Sa composante sensitive transmet notamment les sensations de toucher, de température et de douleur. [2] La branche mandibulaire participe également à la commande de plusieurs muscles de la mastication. [2]

Lors des interventions dentaires et maxillofaciales, les lésions concernent surtout le nerf alvéolaire inférieur, sa branche mentonnière et le nerf lingual, qui dépendent de la branche mandibulaire. [1] [3] Le nerf alvéolaire inférieur chemine dans la mandibule, ce qui l'expose notamment lors de certains implants, traitements de racine, fractures ou extractions de molaires inférieures. [1] [3] Une atteinte du nerf lingual peut modifier la sensibilité de la langue et parfois le goût. [3]

Quels signes peuvent révéler une lésion ?

Les manifestations varient d'une petite zone moins sensible à des troubles étendus et très gênants. [1] [3] Une hypoesthésie désigne une diminution de la sensibilité, tandis qu'une anesthésie correspond à une absence de sensation. [1] [3] Une paresthésie est une sensation anormale, souvent décrite comme un engourdissement ou des picotements. [1] [3] Une dysesthésie est une sensation anormale désagréable, alors qu'une allodynie correspond à une douleur déclenchée par une stimulation normalement non douloureuse. [1] [3] Certaines personnes ressentent aussi une douleur spontanée, une sensibilité excessive ou une gêne persistante lors du contact entre les dents. [1] [3]

Les troubles peuvent gêner la mastication, la parole, le brossage des dents, le rasage, le maquillage, les baisers ou la prise de boissons. [1] [3] Une perte de sensibilité peut également favoriser des morsures involontaires, un écoulement de salive ou la rétention d'aliments sur le menton. [3] Une douleur chronique ou une sensation faciale altérée peut affecter l'alimentation, les relations sociales, le bien-être psychologique et la qualité de vie. [1] [3] La présence de douleur ne suffit pas à identifier soi-même le mécanisme de la lésion, car les présentations et les causes sont diverses. [1] [2]

Comment la lésion peut-elle survenir ?

Le nerf peut être atteint directement par un instrument, un implant, un fragment osseux ou du matériau de traitement dentaire. [1] [2] [3] Une compression, un étirement, un écrasement ou une section des fibres nerveuses peut également se produire. [1] Des mécanismes indirects sont possibles, notamment un œdème, un hématome, une infection ou la formation de tissu cicatriciel autour du nerf. [1] [2] [3] Les extractions de dents de sagesse inférieures représentent une cause importante, en raison de la proximité du nerf lingual et du nerf alvéolaire inférieur. [2] [3] La pose d'un implant mandibulaire peut léser le nerf par contact mécanique, échauffement, saignement ou cicatrisation compressive. [1] [3] Un traitement endodontique peut exceptionnellement entraîner une atteinte physique ou chimique lorsque du matériau dépasse au voisinage du canal nerveux. [1] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation commence par l'histoire du trouble, le geste qui l'a précédé, sa date, la zone concernée et son retentissement quotidien. [1] [2] [3] L'examen neurosensoriel peut tester le toucher léger, la piqûre, la distinction entre deux points, le sens d'un déplacement et la perception thermique. [1] [2] [3] La zone atteinte peut être cartographiée afin de suivre son étendue et son évolution. [3] Des échelles de récupération sensitive permettent de classer la gravité et de comparer les résultats au fil du temps. [1] [2] Lorsque les réponses cliniques sont ambiguës, des mesures quantitatives des seuils mécaniques ou thermiques peuvent compléter l'examen. [1]

Une radiographie panoramique ou un scanner dentaire à faisceau conique peut rechercher la relation entre les racines, un implant et le canal mandibulaire. [1] [3] Ces examens décrivent surtout les structures osseuses et ont une capacité limitée à montrer directement une lésion des tissus nerveux. [1] La neurographie par résonance magnétique peut aider à repérer une interruption du nerf, une cicatrice ou un névrome dans certains cas. [1] L'utilité de l'imagerie par résonance magnétique n'est toutefois pas établie de façon uniforme pour toutes les lésions du trijumeau. [1]

Quels sont les principes des soins ?

La prise en charge dépend du mécanisme, de la gravité, du délai écoulé, de l'évolution de la sensibilité, de la douleur et du retentissement sur la vie quotidienne. [1] [2] Lorsqu'une cause mécanique ou chimique persiste au contact du nerf, son identification précoce est particulièrement importante pour discuter sa suppression. [1] [3] Une surveillance clinique avec des examens sensitifs répétés peut être retenue pour une lésion mineure qui montre des signes précoces d'amélioration. [1] Un traitement médical peut être envisagé lorsqu'une intervention chirurgicale n'est pas indiquée ou lorsqu'une lésion chronique s'accompagne de douleur neuropathique. [2] Le choix d'un médicament dépend de la situation clinique et ne peut pas être déduit du seul fait qu'un engourdissement ou une douleur est présent. [1] [2]

Une exploration ou une réparation microchirurgicale peut être discutée devant une section connue, une compression, une aggravation, une dysesthésie gênante ou une absence persistante de récupération. [1] [2] La technique dépend de l'état du nerf et peut consister à libérer une cicatrice, retirer un névrome, suturer les extrémités ou interposer un greffon lorsqu'une réparation sans tension est impossible. [1] [2] La chirurgie n'est pas automatiquement adaptée lorsque la sensibilité s'améliore, que l'engourdissement est bien toléré, qu'une douleur est d'origine centrale ou que l'état de santé augmente les risques opératoires. [1] Les données disponibles ne permettent pas de garantir une récupération complète après une réparation anatomiquement réussie. [1] [2] Les conduits nerveux, les cellules souches, les facteurs de croissance, la stimulation électrique et plusieurs autres techniques régénératives restent pour une large part expérimentaux ou insuffisamment confirmés. [1]

Quelle évolution peut-on attendre ?

Certaines lésions transitoires récupèrent spontanément, tandis que d'autres laissent un engourdissement, une dysesthésie ou une douleur neuropathique durable. [1] [3] Le pronostic dépend notamment du type de traumatisme, de l'étendue des dommages, du délai de reconnaissance et des capacités individuelles de régénération. [1] Une lésion partielle nette est généralement plus accessible à une réparation qu'une section complète ou un écrasement étendu. [1] Le diabète, la consommation d'alcool, l'hypothyroïdie ou certaines carences nutritionnelles peuvent défavorablement influencer la récupération d'une neuropathie périphérique. [3] Même après traitement, la sensibilité obtenue peut différer de celle qui existait avant la lésion. [1]

Les études chirurgicales rapportent souvent une amélioration sensitive, mais elles ne permettent pas de prédire précisément le résultat individuel. [2] Dans la revue systématique disponible, seuls six travaux totalisant 227 patients ont été retenus et toutes les études présentaient un risque global de biais jugé sérieux. [2] Les résultats publiés doivent donc être interprétés avec prudence et ne constituent pas une promesse de récupération complète. [1] [2]

Quand demander une nouvelle évaluation ?

Après un geste dentaire ou maxillofacial, une perte de sensibilité qui persiste une fois l'anesthésie dissipée justifie une évaluation rapide afin de rechercher une compression ou un contact avec du matériel. [1] [3] Une aggravation des troubles, l'apparition d'une douleur importante ou l'absence de progression de la récupération doivent conduire à réévaluer la lésion et les possibilités de prise en charge. [1] [2] Les situations complexes peuvent nécessiter une collaboration entre chirurgie orale ou maxillofaciale, neurologie et prise en charge de la douleur. [1]

Comment réduire le risque lors d'un soin ?

La prévention repose sur la connaissance du trajet des nerfs, la planification du geste et une technique attentive dans les zones à risque. [1] [3] Avant une extraction ou un implant proche du canal mandibulaire, l'imagerie peut aider à préciser les rapports anatomiques et à adapter le projet opératoire. [1] [3] Pour certaines dents de sagesse inférieures à haut risque, une coronectomie consistant à retirer la couronne tout en conservant les racines peut être envisagée afin de limiter le risque de lésion du nerf alvéolaire inférieur. [1] [3] Le choix de cette technique dépend toutefois de l'état de la dent, de la présence d'une maladie locale et de l'évaluation clinique. [3] Avant l'intervention, l'échange avec le praticien doit permettre de comprendre le risque nerveux, les solutions possibles et les conséquences attendues. [1] [3]