Lésion axonale diffuse : signes, diagnostic, traitement et évolution

La lésion axonale diffuse est une forme de traumatisme crânien dans laquelle de nombreux axones, les prolongements des cellules nerveuses qui transmettent les informations, sont endommagés dans plusieurs régions du cerveau. [1] [2] Elle survient surtout lorsque des mouvements rapides d’accélération, de décélération ou de rotation étirent les faisceaux de substance blanche qui relient les différentes zones cérébrales. [2] Sa présentation est variable, mais les formes étendues peuvent provoquer un coma prolongé, des séquelles neurologiques importantes et un besoin de réadaptation de longue durée. [2]

Comment les axones sont-ils lésés ?

Les axones assurent la transmission des impulsions nerveuses entre les neurones et peuvent être comparés à des fibres de communication reliant les différentes parties du cerveau. [1] Lors d’un traumatisme à forte énergie, la déformation rapide du cerveau peut étirer les axones et perturber leur structure ainsi que le transport de substances à l’intérieur de ces fibres. [2] Les axones ne sont pas nécessairement rompus immédiatement, car une partie des lésions évolue secondairement sous l’effet de perturbations cellulaires, inflammatoires et métaboliques. [2] La déconnexion de réseaux cérébraux étendus explique notamment l’altération de la conscience observée dans les formes sévères. [2]

Quelles sont les causes habituelles ?

Les accidents de la route, les chutes importantes et les autres traumatismes provoquant une décélération rapide figurent parmi les circonstances habituelles. [1] [2] Une fracture du crâne n’est pas indispensable, car les forces responsables peuvent agir sur le cerveau même lors d’un traumatisme fermé. [2] Chez le nourrisson, de violentes secousses ou le fait de le projeter peuvent provoquer une lésion axonale diffuse dans le cadre d’un traumatisme crânien non accidentel. [1]

Quels signes peuvent être observés ?

Les manifestations dépendent de l’étendue et de la localisation des lésions axonales. [2] Dans les formes légères, la personne peut présenter une brève perte de connaissance ou une confusion, accompagnée de maux de tête, de vertiges, de nausées, de vomissements ou de fatigue. [2] Dans les formes plus étendues, le signe caractéristique est une altération immédiate et prolongée de la conscience pouvant aller jusqu’au coma. [1] [2] Des anomalies des pupilles, des convulsions, des troubles du tonus ou une dysrégulation autonome avec accélération du cœur, respiration rapide, transpiration, fièvre ou postures anormales peuvent aussi survenir. [2] Ces signes ne permettent pas à eux seuls de distinguer une lésion axonale diffuse d’une commotion cérébrale, d’un hématome ou d’une autre complication du traumatisme crânien. [2] La durée de la perte de connaissance a historiquement été utilisée pour orienter le diagnostic, mais ce critère ne suffit pas à lui seul, car des lésions axonales peuvent exister après une perte de connaissance plus courte. [2]

Après un traumatisme crânien à forte énergie, une personne qui reste inconsciente ou dont l’état neurologique se dégrade doit bénéficier sans délai d’une évaluation et d’une prise en charge hospitalières. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

En pratique clinique, le diagnostic repose sur l’ensemble formé par les circonstances du traumatisme, l’examen neurologique et les résultats de l’imagerie cérébrale. [2] Le scanner cérébral est généralement l’examen d’imagerie initial chez une personne dont la conscience est diminuée après un traumatisme crânien. [2] Il recherche notamment des hémorragies, un œdème cérébral et d’autres lésions traumatiques susceptibles d’expliquer ou d’aggraver l’état neurologique. [2] Un scanner normal ou peu évocateur n’exclut pas une lésion axonale diffuse, car les petites lésions non hémorragiques sont souvent invisibles à cet examen. [2] [3] L’IRM est plus sensible pour détecter les petites lésions de la substance blanche, du corps calleux ou du tronc cérébral. [2] [3] Certaines séquences d’IRM mettent mieux en évidence les microhémorragies ou les anomalies de diffusion liées aux lésions axonales. [2] [3] Même l’IRM conventionnelle peut manquer des lésions microscopiques, de sorte que le diagnostic ne repose jamais sur une image isolée. [2] Les biomarqueurs sanguins ou du liquide cérébrospinal étudiés pour détecter les lésions axonales ne sont pas encore des tests diagnostiques de routine spécifiques de cette affection. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Il n’existe pas de traitement capable de réparer immédiatement les axones lésés. [2] La prise en charge initiale vise surtout à maintenir une respiration, une oxygénation et une circulation sanguine suffisantes afin de limiter les lésions cérébrales secondaires. [1] [2] Les équipes surveillent et traitent également l’œdème cérébral ainsi que l’augmentation de la pression à l’intérieur du crâne. [1] [2] Cette prise en charge peut nécessiter des soins intensifs et une coordination entre les équipes de traumatologie, de neurologie, de neurochirurgie et de réanimation. [2] La chirurgie ne traite pas directement la lésion axonale diffuse elle-même. [1] Une intervention peut néanmoins être nécessaire pour une lésion traumatique associée, comme un hématome produisant un effet de masse. [2] Les médicaments ou techniques visant directement les mécanismes cellulaires de la lésion axonale restent expérimentaux et ne constituent pas un traitement établi. [2]

Quelle évolution et quelles séquelles sont possibles ?

L’évolution est très variable et dépend notamment de la gravité initiale, de la localisation des lésions, de la durée du coma et de la survenue d’un manque d’oxygène ou d’une baisse de tension artérielle. [2] Une atteinte du tronc cérébral ou de certaines structures impliquées dans l’éveil est associée à un pronostic moins favorable. [2] L’imagerie contribue à l’évaluation du pronostic, mais elle ne permet pas à elle seule de prédire précisément la récupération d’une personne. [2] Les séquelles peuvent toucher la motricité, la mémoire, l’attention, la vitesse de traitement des informations, le comportement et l’autonomie. [2] [3] Ces difficultés peuvent retentir sur la vie familiale, la scolarité, le travail et la participation sociale. [2] Après une forme sévère, la récupération peut être prolongée et rester incomplète, ce qui impose de réévaluer les capacités et les besoins au cours du temps. [2]

Quel suivi et quelle réadaptation ?

La réadaptation est un élément central de la prise en charge lorsque des déficits moteurs, cognitifs, langagiers ou psychosociaux persistent. [2] Selon les besoins, elle peut associer rééducation motrice, ergothérapie, orthophonie, réadaptation cognitive et accompagnement psychosocial. [2] Les objectifs portent sur la récupération fonctionnelle, la compensation des difficultés persistantes et la réintégration progressive dans la vie quotidienne. [2] Le suivi nécessite une coordination entre les professionnels de la phase aiguë, les équipes de réadaptation, la personne concernée et ses proches. [2] Des explications réalistes et répétées sont utiles aux proches, car le rythme et l’ampleur de la récupération ne peuvent pas être déterminés à partir d’un seul examen. [2]

Comment réduire le risque de traumatisme responsable ?

La prévention repose sur la réduction des traumatismes crâniens à forte énergie, notamment grâce au port adapté du casque à vélo ou à moto et à l’utilisation de la ceinture de sécurité en voiture. [2] La prévention des chutes chez les personnes exposées constitue une autre mesure importante. [2] Chez le nourrisson, toute secousse violente doit être évitée, car elle peut provoquer une lésion cérébrale grave. [1]