Lésions de dégantage : formes ouvertes et internes, diagnostic et soins

Une lésion de dégantage est une blessure traumatique dans laquelle la peau et les tissus superficiels sont séparés des structures situées en profondeur par un mécanisme d’arrachement ou de cisaillement. [1] [2] Elle peut être ouverte, avec peau arrachée et structures sous-jacentes exposées, ou interne et fermée, lorsque la peau reste en place malgré une séparation profonde. [1] [2] La forme interne est notamment appelée lésion de Morel-Lavallée lorsqu’elle siège dans la région du bassin ou de la cuisse. [1] Ces blessures peuvent menacer la vitalité de la peau, favoriser une accumulation de liquide ou une infection et s’accompagner d’autres lésions traumatiques importantes. [1] [2]

Quelles sont les différentes formes de dégantage ?

Dans un dégantage ouvert complet, la peau de la partie atteinte est entièrement retirée et les tendons, muscles, vaisseaux ou nerfs peuvent se trouver exposés. [2] Dans une forme ouverte partielle, une portion de peau demeure visible mais n’est plus normalement attachée à son lit profond. [2] Cette peau apparemment conservée peut ne plus être suffisamment vascularisée et devenir non viable, ce qui peut faire sous-estimer initialement l’étendue de la blessure. [2]

Dans un dégantage interne, la peau et le fascia superficiel glissent par rapport au fascia profond sans plaie ouverte nécessairement visible. [1] Le cisaillement rompt des petits vaisseaux sanguins et lymphatiques, puis crée un espace où peuvent s’accumuler du sang, de la lymphe et de la graisse lésée. [1] Avec le temps, cette collection peut se résorber ou s’entourer d’une pseudocapsule, ce qui contribue à la persistance d’une lésion chronique. [1]

Quels traumatismes peuvent provoquer ces lésions ?

Les dégantages internes sont généralement associés à un traumatisme à haute énergie, comme une collision routière rapide, un accident de moto ou un écrasement direct. [1] Ils peuvent se produire dans différentes régions du corps, mais touchent le plus souvent la hanche, le bassin ou le membre inférieur. [1] Une lésion interne peut accompagner une fracture du bassin, de l’acétabulum ou de la partie supérieure du fémur et en compliquer les soins. [1]

À la main, les causes décrites comprennent les accidents de circulation, l’entraînement par un tapis roulant industriel et l’arrachement d’un doigt par une bague. [2] L’arrachement par une bague survient lorsque celle-ci s’accroche tandis que la main ou le corps poursuit son mouvement, ce qui peut déganter un doigt et parfois l’amputer à son extrémité. [2]

Quels signes peuvent faire reconnaître un dégantage ?

Une forme ouverte peut se manifester par une perte de peau, un lambeau cutané décollé ou l’exposition de tissus profonds. [2] À la main, les mouvements peuvent initialement rester possibles lorsque les tendons, les muscles et les structures ostéoarticulaires ont été épargnés. [2] Des mouvements conservés n’excluent donc pas une blessure grave de la peau nécessitant une reconstruction. [2]

Une lésion interne peut provoquer une ecchymose, un œdème, une zone fluctuante remplie de liquide, une mobilité anormale de la peau ou une diminution de la sensibilité cutanée. [1] Lorsqu’elle devient plus ancienne, la zone peut augmenter de volume et la peau qui la recouvre devenir ferme et douloureuse. [1] Les signes peuvent apparaître immédiatement après le traumatisme ou être retardés de plusieurs jours. [1] La lésion peut passer inaperçue lorsque d’autres blessures graves monopolisent l’attention ou lorsque la collection profonde se constitue progressivement. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’examen de l’état général et la recherche de blessures menaçant la vie ou associées au traumatisme. [1] [2] Pour une lésion ouverte de la main, l’examen précise l’étendue de la perte cutanée, les structures exposées ou endommagées et les mouvements encore possibles. [2] Pour une lésion interne, le diagnostic associe les circonstances du traumatisme, l’examen de la peau et une imagerie adaptée. [1]

L’échographie peut montrer une collection liquidienne située juste au-dessus du fascia profond. [1] Un scanner réalisé dans le cadre du bilan traumatique peut également visualiser la lésion si la région atteinte se trouve dans le champ examiné. [1] L’IRM est l’examen d’imagerie de référence décrit pour caractériser un dégantage interne, notamment sa collection et une éventuelle pseudocapsule. [1] Une ponction peut parfois contribuer au diagnostic, mais la lésion doit aussi être distinguée d’un sérome, d’un abcès, d’une atteinte vasculaire, d’une thrombose veineuse profonde ou d’un syndrome des loges. [1]

Quels sont les principes des soins ?

Le traitement dépend de la forme ouverte ou interne, de l’étendue de la blessure, de la vitalité de la peau et des lésions associées. [1] [2] Pour un dégantage interne, les options décrites comprennent la compression, la ponction, la sclérothérapie, le drainage et le débridement chirurgical des tissus non viables. [1] Une prise en charge non chirurgicale est surtout réservée aux petites lésions peu ou pas symptomatiques lorsque la peau qui les recouvre demeure viable. [1] Les lésions internes volumineuses, récidivantes ou accompagnées de nécrose cutanée ont davantage de risque d’échec d’un traitement conservateur et relèvent plus souvent d’une intervention. [1] Aucune technique chirurgicale unique n’a été démontrée supérieure dans toutes les situations. [1]

Pour un dégantage ouvert de la main, les priorités sont de préserver autant que possible les structures, de restaurer une couverture cutanée de qualité et de favoriser le retour de la fonction. [2] Lorsque les tissus arrachés sont utilisables, une replantation ou une revascularisation microchirurgicale peut être envisagée. [2] Cette solution peut être impossible si la peau est écrasée, si son pédicule vasculaire est irrécupérable ou si d’autres blessures vitales empêchent une intervention prolongée. [2] Des greffes de peau ou différents lambeaux peuvent alors servir à recouvrir les structures exposées. [2] Le choix de la reconstruction tient notamment compte de la région atteinte, de la surface à couvrir, de la sensibilité recherchée et de la fonction attendue. [2]

Quelle peut être l’évolution ?

Une lésion interne correctement identifiée et traitée peut se résoudre complètement, mais une récidive de la collection, une infection ou des difficultés de cicatrisation restent possibles. [1] La récidive est plus probable avec les lésions volumineuses et après une aspiration isolée. [1] Un diagnostic ou un traitement retardé ainsi qu’une grande taille de lésion augmentent le risque de nécrose de la peau sus-jacente. [1] Le liquide et les tissus nécrosés présents dans la cavité peuvent favoriser une infection, qui peut exceptionnellement progresser vers une fasciite nécrosante. [1]

Après reconstruction d’une main ou d’un doigt, des cicatrices rétractiles, une raideur ou un excès de volume du lambeau peuvent limiter la fonction. [2] Des interventions secondaires peuvent être nécessaires pour corriger une cicatrice, amincir un lambeau ou séparer des doigts reconstruits ensemble. [2] La rééducation vise notamment à préserver les mouvements, limiter les rétractions et adapter les capacités de la main aux activités quotidiennes ou professionnelles. [2]

Quand une évaluation médicale est-elle nécessaire ?

Une peau arrachée, un lambeau cutané décollé ou l’exposition de structures profondes après un accident nécessite une évaluation et une prise en charge précoces. [2] Après un traumatisme à haute énergie, l’évaluation initiale doit aussi rechercher et stabiliser les éventuelles blessures menaçant la vie. [1] [2]

Après un choc important, une ecchymose, un gonflement fluctuant, une mobilité inhabituelle de la peau ou une diminution de sa sensibilité doit faire rechercher un dégantage interne. [1] L’apparition retardée ou l’augmentation d’une zone gonflée, ferme et douloureuse justifie également une évaluation médicale, même si la peau paraît intacte. [1] Il est important de signaler le traumatisme initial au professionnel de santé, car les manifestations d’un dégantage interne peuvent être retardées et la lésion peut être méconnue. [1]