Hématome subdural : signes, diagnostic, traitements et suivi

Un hématome subdural est une accumulation de sang entre la dure-mère, membrane située sous le crâne, et l’arachnoïde, membrane qui recouvre le cerveau. [1] Il peut comprimer le cerveau, augmenter la pression dans le crâne et provoquer des complications graves, notamment des crises convulsives ou un engagement cérébral. [1] Sa présentation varie d’une dégradation neurologique rapide après un traumatisme à des troubles de la marche, de la cognition ou de l’autonomie apparaissant progressivement sur plusieurs jours ou semaines. [1]

Quelles sont les formes d’hématome subdural ?

Les formes aiguë, subaiguë et chronique partagent la même localisation, mais leurs mécanismes, leur rythme d’évolution et leur prise en charge diffèrent. [1] La forme aiguë est généralement identifiée dans les 72 premières heures suivant la lésion et correspond souvent à un saignement traumatique susceptible de former rapidement une masse compressive. [1] La forme subaiguë se situe habituellement entre trois jours et trois semaines, tandis que la forme chronique est généralement définie au-delà de trois semaines. [1] Ces délais ne suffisent pas à dater précisément tous les hématomes, car une collection chronique peut saigner de nouveau et contenir du sang d’âges différents. [1] Dans la forme chronique, des membranes fragiles et inflammatoires entretiennent des microhémorragies et expliquent en partie le risque de persistance ou de récidive. [1]

Quels symptômes peuvent apparaître ?

Un hématome subdural aigu peut provoquer des maux de tête, des nausées, des vomissements, une somnolence, des difficultés à parler, une faiblesse d’un côté du corps ou une baisse progressive de la conscience. [1] Une crise convulsive peut survenir dès la présentation ou pendant l’aggravation précoce. [1] Une différence de taille entre les pupilles, une posture anormale en extension ou une modification nouvelle de la respiration peuvent signaler une compression cérébrale critique. [1]

La forme chronique peut se manifester plus discrètement par une marche moins sûre, des chutes répétées, un ralentissement intellectuel, une apathie, une confusion fluctuante ou une perte d’autonomie. [1] Elle peut également entraîner une maladresse d’une main, une faiblesse d’un côté, une asymétrie du visage, des difficultés légères à parler ou une nouvelle urgence urinaire. [1] Ces manifestations peuvent ressembler à celles d’un accident vasculaire cérébral, d’une démence, d’un état confusionnel ou d’un effet indésirable médicamenteux. [1] L’absence de déficit évident lors d’un examen ne suffit pas toujours à exclure une collection intracrânienne qui augmente lentement. [2]

Quelles sont les causes et les situations à risque ?

Le traumatisme crânien est la cause dominante des formes aiguës, car les mouvements rapides d’accélération et de décélération peuvent rompre les veines reliant le cerveau aux sinus veineux de la dure-mère. [1] Chez une personne âgée, une chute apparemment mineure peut suffire, car la diminution du volume cérébral étire ces veines et augmente leur vulnérabilité. [1] Les anticoagulants, certains traitements antiagrégants, les troubles de la coagulation, la thrombopénie et les chutes associées à l’alcool ou aux crises convulsives augmentent le risque de saignement ou d’extension. [1] [2] Un hématome chronique suit souvent un traumatisme mineur, mais l’absence de traumatisme dont la personne se souvient ne doit pas faire écarter le diagnostic. [1] Plus rarement, un saignement aigu sans traumatisme peut être lié à une anomalie vasculaire, une tumeur, une thrombose veineuse cérébrale ou un trouble de la coagulation. [1]

Quand demander une aide médicale immédiate ?

Après un traumatisme crânien, l’aggravation d’un mal de tête, des vomissements répétés ou croissants, un nouveau déficit neurologique ou une modification de la conscience imposent de demander immédiatement une aide médicale. [2] Chez une personne ayant un hématome subdural connu ou suspecté, une baisse de conscience, une nouvelle différence entre les pupilles, une faiblesse qui s’aggrave, des vomissements répétés ou un mal de tête intense résistant doivent être considérés comme des signes possibles de progression. [1] Des symptômes peuvent apparaître ou s’aggraver plusieurs jours ou semaines après le choc, même lorsque l’imagerie initiale n’avait pas montré d’hémorragie. [2] Cette possibilité concerne particulièrement les personnes âgées, celles qui prennent un anticoagulant ou un antiagrégant et celles chez lesquelles une collection de liquide sous-durale avait été observée. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation recherche notamment le niveau de conscience, la réaction des pupilles, une faiblesse localisée, un trouble du langage, une crise convulsive et l’exposition à un traitement antithrombotique. [1] Le scanner cérébral sans injection est l’examen d’imagerie de première intention, car il est rapide et détecte les hémorragies subdurales cliniquement importantes. [1] Il précise notamment l’épaisseur de la collection, son effet sur les structures cérébrales, son caractère unilatéral ou bilatéral et la présence d’autres lésions traumatiques. [1] Une forme subaiguë peut être difficile à distinguer du cerveau au scanner, particulièrement lorsque les collections sont bilatérales. [1] L’IRM peut alors compléter l’évaluation, notamment si les symptômes paraissent disproportionnés, si le scanner est indéterminé ou si une autre maladie est envisagée. [1] Des analyses sanguines peuvent rechercher une anémie, une baisse des plaquettes ou un trouble de la coagulation et aider l’équipe à évaluer l’effet d’un anticoagulant. [1]

Quels sont les principaux traitements ?

Le traitement dépend de l’état neurologique, de la taille et de l’effet compressif de l’hématome, de son caractère aigu ou chronique et de l’état général de la personne. [1] La prise en charge initiale d’une forme aiguë grave vise à maintenir l’oxygénation et la pression artérielle, à traiter les crises convulsives et à limiter les lésions cérébrales secondaires pendant la décision neurochirurgicale. [1] Lorsqu’un anticoagulant est impliqué, l’équipe peut devoir neutraliser rapidement son effet selon la molécule utilisée et les résultats disponibles. [1] La conduite en cas de traitement antiagrégant est moins uniforme et doit être individualisée selon le nombre de plaquettes, l’urgence opératoire et l’exposition récente. [1]

Une surveillance sans opération immédiate peut être retenue pour certains hématomes aigus de petite taille avec peu d’effet compressif et un état neurologique préservé ou rapidement stabilisé. [1] Cette surveillance est active et repose sur des examens neurologiques répétés, une nouvelle imagerie si nécessaire et la possibilité d’opérer en cas de détérioration. [1] Une évacuation chirurgicale rapide est indiquée lorsque la forme aiguë entraîne une compression importante ou une dégradation neurologique répondant aux critères neurochirurgicaux. [1] Pour un hématome chronique symptomatique, l’intervention de référence consiste généralement à évacuer la collection par un ou deux trous de trépan et à mettre en place un drainage fermé. [1] Une opération plus large peut être nécessaire si l’hématome est organisé, solide, très cloisonné, récidivant ou calcifié. [1] Certains hématomes chroniques peu ou pas symptomatiques peuvent être surveillés lorsque l’effet compressif est limité, le suivi fiable et les critères de passage à la chirurgie définis. [1] Les corticoïdes ne constituent pas un traitement systématique de l’hématome subdural chronique symptomatique, car des essais ont montré de moins bons résultats cliniques et davantage de complications. [1]

Comment se déroulent la surveillance et le suivi ?

Pendant une surveillance non opératoire, toute aggravation de la conscience, du mal de tête, des pupilles ou d’un déficit localisé justifie une réévaluation et généralement un nouveau scanner. [1] Après le traitement d’un hématome chronique, le suivi recherche surtout le retour ou l’aggravation des symptômes, car la récidive se manifeste habituellement sur le plan clinique. [1] Une imagerie programmée peut être envisagée lorsque les collections sont bilatérales, qu’il persiste des zones de sang récent ou une grande cavité, ou que l’accès à une réévaluation urgente est difficile. [1] Le risque de récidive est notamment associé à une maladie bilatérale, à des membranes étendues, à une cavité résiduelle et à une réexpansion cérébrale limitée après l’évacuation. [1] Après un traumatisme crânien, la persistance ou l’aggravation des symptômes doit conduire à une nouvelle évaluation même si le premier scanner était normal. [2]