Leishmaniose viscérale : symptômes, diagnostic, traitement et risques

La leishmaniose viscérale, aussi appelée kala-azar, est une infection parasitaire qui atteint notamment la rate, le foie et la moelle osseuse. [2] Elle constitue la forme la plus grave des leishmanioses et peut être mortelle en l’absence de traitement. [1] [2] Ses manifestations les plus caractéristiques associent une fièvre, un amaigrissement, une anémie et une augmentation du volume du foie et de la rate. [1] [2] Le diagnostic ne repose pas sur les seuls symptômes : il nécessite un examen clinique et des analyses recherchant le parasite ou des éléments compatibles avec l’infection. [1] [2]

Une forme distincte des leishmanioses cutanée et muqueuse

Le terme « leishmaniose » désigne plusieurs syndromes provoqués par des parasites du genre Leishmania. [1] [2] La forme cutanée reste localisée principalement à la peau, tandis que la forme muqueuse peut détruire progressivement les tissus du nez, de la bouche ou de la gorge. [1] [2] Dans la forme viscérale, les parasites se propagent vers les ganglions lymphatiques, la rate, le foie et la moelle osseuse, ce qui entraîne une maladie générale. [2] Cette forme est généralement causée par Leishmania donovani ou Leishmania infantum. [2]

Comment la leishmaniose viscérale se transmet

La transmission habituelle survient lorsqu’un phlébotome femelle infecté pique une personne pour prendre son repas sanguin. [1] [2] Après leur inoculation dans la peau, les parasites sont captés par des cellules immunitaires appelées macrophages, dans lesquelles ils se transforment et se multiplient. [1] [2] Des transmissions congénitales, sexuelles, transfusionnelles ou liées au partage d’aiguilles ont aussi été décrites, mais elles sont rares. [2] Dans le cycle de Leishmania infantum, présent notamment dans le bassin méditerranéen, les chiens peuvent constituer un réservoir animal du parasite. [1] [5]

Symptômes et évolution possibles

Les manifestations apparaissent habituellement progressivement, sur plusieurs semaines ou plusieurs mois, mais une présentation aiguë est possible. [2] La fièvre peut être irrégulière et s’accompagner d’une perte d’appétit, d’un amaigrissement, d’une fatigue importante ou d’un malaise. [2] [3] L’augmentation du volume de la rate et du foie est une manifestation caractéristique, tandis que des ganglions gonflés peuvent également être observés. [1] [2] Les analyses sanguines peuvent montrer une pancytopénie, c’est-à-dire une diminution simultanée de plusieurs catégories de cellules du sang. [2] Une anémie et une augmentation polyclonale des immunoglobulines, appelée hypergammaglobulinémie, peuvent compléter ce tableau biologique. [1] [2] Toutes les personnes infectées ne développent pas une maladie viscérale évolutive, car les infections sans manifestation clinique sont fréquentes. [2]

Personnes et situations davantage exposées

La malnutrition, la précarité du logement, un assainissement insuffisant et les déplacements vers des zones d’endémie sont associés à un risque accru de leishmaniose. [1] [2] La leishmaniose viscérale est une infection opportuniste chez les personnes vivant avec un VIH avancé ou atteintes d’autres causes de déficit immunitaire. [2] [5] Chez les personnes immunodéprimées, la présentation peut être atypique, l’évolution plus sévère et le risque de rechute plus élevé. [5] En France métropolitaine, les leishmanioses, principalement sous leur forme viscérale, sont signalées notamment dans les Cévennes, sur la Côte d’Azur, en Corse, en Provence et dans les Pyrénées-Orientales. [1] Des voyageurs peuvent aussi contracter l’infection lors d’un séjour dans un pays où la maladie est endémique. [1]

Comment le diagnostic est établi

L’évaluation diagnostique associe les manifestations cliniques, le contexte d’exposition et des examens de laboratoire. [1] [2] La confirmation peut reposer sur la mise en évidence du parasite par examen microscopique, culture ou analyse moléculaire par PCR dans un prélèvement adapté. [2] Les prélèvements utilisés pour la PCR peuvent notamment provenir de la moelle osseuse, de la rate ou des ganglions lymphatiques. [2] La sérologie, qui recherche des anticorps dirigés contre Leishmania, peut contribuer au diagnostic de la forme viscérale. [1] [2] Une sérologie positive ne distingue cependant pas toujours une infection active d’une infection ancienne ou quiescente. [2] Chez les personnes vivant avec le VIH ou atteintes d’une autre immunodépression, les anticorps peuvent être absents malgré une leishmaniose viscérale. [2] [5]

Principes du traitement

Le traitement de la leishmaniose viscérale doit être adapté au syndrome clinique, à l’espèce de Leishmania, à la région où l’infection a été acquise, à l’âge et au statut immunitaire. [2] L’amphotéricine B liposomale fait partie des principaux traitements employés contre la leishmaniose viscérale. [2] D’autres médicaments peuvent être utilisés dans certains contextes, mais leur choix dépend notamment de l’espèce, de la zone géographique, des résistances et des caractéristiques du patient. [2] Des soins de soutien peuvent être nécessaires, notamment une prise en charge nutritionnelle, des transfusions ou des antibiotiques en cas d’infection bactérienne secondaire. [2] Une approche thérapeutique tenant compte des données cliniques et parasitologiques permet une guérison dans l’immense majorité des cas. [1]

Complications et risque de rechute

Sans traitement, une infection viscérale évolutive peut conduire à un amaigrissement extrême puis au décès après plusieurs mois ou plusieurs années. [2] Une atteinte rénale a été rapportée au cours de la maladie, depuis des anomalies urinaires sans symptôme jusqu’à une insuffisance rénale aiguë parfois sévère. [4] La fonction rénale peut être affectée par l’infection elle-même ou par la toxicité de certains traitements, ce qui rend son évaluation importante au cours de la prise en charge. [4] Une rechute peut survenir plusieurs années après l’infection initiale, particulièrement lorsque l’immunité cellulaire est altérée. [2] [5] Chez certains patients immunodéprimés, les analyses moléculaires par PCR peuvent contribuer à la détection d’une rechute au cours du suivi. [5]

Prévention des piqûres et limites de la prophylaxie

Il n’existe actuellement ni vaccin humain disponible ni médicament prophylactique destiné à prévenir l’infection dans la population générale. [1] [2] Dans les zones d’endémie, la prévention repose notamment sur la réduction de l’exposition aux phlébotomes. [2] Les mesures individuelles décrites comprennent l’application d’un répulsif sur la peau exposée et le port de vêtements protecteurs. [2] Les moustiquaires et autres barrières physiques sont plus efficaces lorsqu’elles sont traitées par un insecticide adapté, car les phlébotomes peuvent traverser certaines mailles en raison de leur petite taille. [2] L’absence de prophylaxie médicamenteuse générale ne doit pas être confondue avec la prophylaxie secondaire qui peut être envisagée pour prévenir les rechutes chez certains patients ayant un VIH avancé. [1] [2]