Lagophtalmie : signes, causes, diagnostic et traitements

La lagophtalmie désigne une fermeture incomplète ou anormale des paupières. [1] Elle peut empêcher un clignement efficace et laisser une partie de la surface de l’œil exposée. [1] [2] Cette exposition favorise l’évaporation des larmes et peut provoquer une sécheresse, une irritation ou une atteinte de la cornée appelée kératopathie d’exposition. [1] [2] Les formes sévères peuvent évoluer vers une ulcération, une perforation ou une cicatrice de la cornée, avec un risque de perte visuelle. [1] Une évaluation précoce est donc importante pour protéger l’œil et rechercher la cause du défaut de fermeture. [1]

Quels signes peuvent évoquer une lagophtalmie ?

Le signe principal est la persistance d’un espace entre les paupières lorsque la personne ferme les yeux. [1] Un clignement incomplet, une mauvaise position d’une paupière, un œil plus saillant ou une asymétrie du visage peuvent également être observés. [1] L’exposition de l’œil peut entraîner une sensation de sécheresse ou de corps étranger, une irritation, une douleur oculaire, une rougeur et un larmoiement. [1] [2] Le larmoiement n’exclut pas la sécheresse, car il peut résulter d’une sécrétion réflexe liée à l’exposition de la cornée ou d’un mauvais fonctionnement de la pompe lacrymale. [1]

La lagophtalmie peut n’apparaître que pendant le sommeil et passer inaperçue pour la personne concernée. [1] Dans cette forme nocturne, les symptômes de sécheresse peuvent être plus marqués au réveil ou pendant la nuit. [1] Le diagnostic peut alors être difficile, notamment parce que les manifestations peuvent ressembler à celles d’une inflammation du bord des paupières. [1]

Quelles sont les principales causes ?

La paralysie du nerf facial est une cause majeure de lagophtalmie, car ce nerf commande le muscle orbiculaire qui ferme les paupières. [1] [2] Lorsqu’il est paralysé, le muscle chargé de fermer l’œil ne s’oppose plus correctement au muscle qui relève la paupière supérieure. [1] [2] Une paralysie faciale peut être idiopathique, infectieuse, traumatique, neurologique, tumorale ou survenir après une intervention. [1] Une apparition brutale d’un déficit moteur d’un côté du visage constitue un élément important de l’histoire clinique, mais sa cause ne peut pas être déterminée par la seule présence d’une lagophtalmie. [1]

La lagophtalmie cicatricielle résulte d’une rétraction ou d’une lésion des tissus de la paupière. [1] Elle peut notamment faire suite à un traumatisme, une brûlure chimique, une maladie cicatricielle de l’œil ou une chirurgie ayant raccourci la paupière. [1] Une rétraction de la paupière supérieure peut aussi être associée à une maladie thyroïdienne touchant l’orbite. [1] Un clignement incomplet peut enfin accompagner certaines maladies neurologiques ou musculaires, notamment la maladie de Parkinson et certaines myopathies oculaires. [1]

Comment la lagophtalmie est-elle diagnostiquée ?

L’évaluation commence par la recherche de la date d’apparition des symptômes et de circonstances telles qu’une paralysie faciale, une infection, un traumatisme ou une opération récente de l’œil, du visage ou de la tête. [1] Les antécédents neurologiques, thyroïdiens et généraux aident à orienter la recherche de la cause. [1] L’examen observe le clignement, la position des paupières, une éventuelle saillie de l’œil et la mobilité du visage et des yeux. [1] Le défaut de fermeture peut être mesuré en évaluant l’espace vertical maximal restant entre les deux paupières. [1]

L’examen à la lampe à fente recherche une inflammation de la conjonctive et des lésions de la cornée. [1] Un colorant appelé fluorescéine peut révéler de petites érosions ou un défaut de l’épithélium, souvent recherchés avec une attention particulière dans la partie inférieure de la cornée. [1] La sensibilité cornéenne et la stabilité du film lacrymal peuvent aussi être évaluées. [1] Les analyses biologiques et l’imagerie ne sont pas systématiques, mais sont choisies selon la cause suspectée et les autres signes présents. [1] Une exploration thyroïdienne et une imagerie de l’orbite peuvent par exemple être envisagées en présence d’un œil saillant et d’une suspicion d’atteinte thyroïdienne. [1] Des signes neurologiques progressifs ou fluctuants peuvent conduire à une imagerie neurologique afin de rechercher notamment une hémorragie ou une tumeur. [1]

Comment protéger la surface de l’œil ?

La prise en charge vise à protéger la cornée de l’exposition tout en traitant, lorsque cela est possible, la cause de la lagophtalmie. [1] Le traitement médical cherche notamment à améliorer la quantité, la qualité et la stabilité du film lacrymal. [1] Il peut comprendre des larmes artificielles sans conservateur et une pommade ophtalmique, en particulier la nuit ou lorsque l’exposition cornéenne est importante. [1] Une protection nocturne des paupières ou des lunettes formant une chambre humide peuvent également être proposées pour limiter l’évaporation des larmes. [1] La technique de fermeture nocturne doit être correctement expliquée, car l’éducation du patient fait partie de la prévention des complications. [1]

Quand une intervention chirurgicale est-elle envisagée ?

Une intervention peut être envisagée lorsque la protection médicale est insuffisante, que l’exposition cornéenne persiste ou que la lagophtalmie est modérée à sévère. [1] [2] Le choix dépend de la cause, de la gravité, de la durée prévisible, de l’anatomie des paupières, de l’état général et des attentes de la personne. [1] [2] Une tarsorraphie consiste à rapprocher chirurgicalement une partie des paupières afin d’améliorer la couverture de la cornée. [1] Une tarsorraphie temporaire peut être utilisée lorsque la récupération est attendue et qu’une protection supplémentaire de la cornée est nécessaire. [1]

Dans certaines lagophtalmies paralytiques, un implant en or ou en platine placé dans la paupière supérieure utilise la gravité pour faciliter sa fermeture. [1] [2] Ces implants peuvent améliorer rapidement la fermeture, mais ils exposent notamment à une migration, une extrusion, une sensation de corps étranger ou une réaction d’hypersensibilité. [2] Les études sur ces techniques chirurgicales sont hétérogènes et comportent principalement des séries rétrospectives, ce qui limite les comparaisons directes entre interventions. [2] D’autres opérations peuvent corriger une rétraction, une laxité ou une cicatrice de la paupière, ou chercher à restaurer un mouvement actif. [1] [2]

Évolution, suivi et limites de l’autodiagnostic

L’évolution dépend avant tout de la cause de la lagophtalmie et de l’importance de l’exposition cornéenne. [1] Une atteinte légère de la surface oculaire a généralement un bon pronostic lorsqu’elle est reconnue et protégée. [1] À l’inverse, une exposition sévère peut provoquer des abrasions, des défauts persistants de l’épithélium, une infection de la cornée, une ulcération ou une cicatrice. [1] Un suivi rapproché avec des examens répétés peut être nécessaire pour vérifier la protection de la cornée et adapter le traitement. [1] La simple observation d’un œil qui ferme mal ne permet pas d’identifier la cause, notamment lorsqu’une paralysie faciale, une maladie neurologique, une atteinte thyroïdienne ou une complication chirurgicale est possible. [1] La présence d’une fermeture incomplète, de symptômes oculaires ou d’une asymétrie faciale justifie donc une évaluation clinique plutôt qu’un autodiagnostic. [1]