Blépharoptose : causes, bilan et prise en charge d’une paupière supérieure tombante

La blépharoptose, souvent appelée ptosis, correspond à une chute anormale de la paupière supérieure lorsque le regard est dirigé droit devant. [2] Elle peut toucher un seul œil ou les deux, être présente dès la naissance ou apparaître plus tard, et rester isolée ou révéler une affection oculaire, neurologique ou musculaire. [2] Le ptosis est donc un signe clinique et non un diagnostic suffisant à lui seul. [2] Une évaluation médicale recherche sa cause, son retentissement sur la vision et les situations rares qui nécessitent une prise en charge urgente. [2]

Quels effets une blépharoptose peut-elle avoir ?

Une personne peut remarquer une paupière plus basse, une asymétrie entre les yeux, une sensation de lourdeur ou une gêne esthétique. [2] Lorsque la paupière masque une partie de l’œil, elle peut réduire le champ visuel supérieur et provoquer une fatigue oculaire. [2] Certaines personnes compensent en contractant les muscles du front, en relevant les sourcils ou en levant le menton pour dégager leur vision. [2] Chez l’enfant, une paupière qui obstrue l’axe visuel peut perturber le développement de la vision et favoriser une amblyopie, c’est-à-dire une baisse de vision liée à un développement visuel insuffisant. [2]

Toute apparence de paupière tombante n’est cependant pas une véritable blépharoptose. [2] Un excès de peau de la paupière, une chute du sourcil, une position anormale de l’œil dans l’orbite ou un défaut d’alignement des yeux peuvent produire une pseudoptose. [2] Cette distinction est importante, car une intervention portant sur le muscle qui relève la paupière ne corrigerait pas nécessairement la cause d’une pseudoptose. [2]

Quelles sont les principales causes d’un ptosis ?

Les blépharoptoses véritables sont classées selon leur mécanisme en formes aponévrotiques, neurologiques, musculaires, mécaniques ou traumatiques. [2] La forme aponévrotique résulte d’un étirement, d’un amincissement ou d’un détachement de la structure qui transmet à la paupière la force du muscle releveur. [2] Elle constitue la forme la plus fréquente chez l’adulte et s’accompagne généralement d’une fonction musculaire encore conservée. [2] Une cause neurologique peut interrompre la commande du muscle releveur ou celle du muscle de Müller, notamment lors d’une atteinte du troisième nerf crânien ou d’un syndrome de Claude Bernard-Horner. [2] Une cause musculaire est possible lorsque le muscle releveur ou la jonction entre le nerf et le muscle fonctionne mal. [2] Dans la myasthénie, le ptosis est souvent variable, s’accentue avec la fatigue ou le regard prolongé vers le haut, et peut s’accompagner d’une vision double. [1] [2]

Une blépharoptose mécanique apparaît lorsque le poids ou une lésion de la paupière empêche son élévation normale. [2] Elle peut notamment être associée à une masse, à un œdème, à une inflammation, à une infection ou à des modifications cicatricielles. [2] Une blessure peut également endommager directement le muscle releveur, son aponévrose ou sa commande nerveuse. [2] Les antécédents de chirurgie de l’œil ou de la paupière, le port de lentilles de contact et certaines injections périoculaires font aussi partie des éléments recherchés. [2]

Comment la cause est-elle évaluée ?

L’interrogatoire précise si la chute est soudaine ou progressive, permanente ou fluctuante, et si elle touche un œil ou les deux. [2] Le médecin recherche notamment une vision double, une différence de taille entre les pupilles, une douleur, des maux de tête, un traumatisme ou une maladie générale associée. [2] L’examen mesure la position de chaque paupière et l’amplitude de mouvement du muscle releveur. [2] Il évalue également l’acuité visuelle, les pupilles, les mouvements et l’alignement des yeux, la position des sourcils ainsi que la surface de l’œil. [2] La fermeture des paupières, la sensibilité de la cornée et la qualité du film lacrymal sont vérifiées, car elles influencent le risque d’exposition et de sécheresse de la cornée après une correction. [2]

Les analyses biologiques et l’imagerie ne sont pas systématiques, mais sont choisies selon la cause suspectée. [2] Un ptosis fluctuant ou fatigable peut conduire à des tests cliniques, sanguins ou électrophysiologiques orientés vers une myasthénie. [2] Une imagerie cérébrale, vasculaire ou orbitaire est réservée aux situations dans lesquelles les signes font suspecter une cause neurologique, inflammatoire ou tumorale. [2] Chez l’enfant, l’évaluation porte particulièrement sur l’obstruction de l’axe visuel, la position compensatrice de la tête et les autres signes pouvant orienter vers une affection congénitale ou neurologique. [2]

Quand une paupière tombante nécessite-t-elle une évaluation urgente ?

L’apparition soudaine d’un ptosis associée à un mal de tête, à une douleur, à une vision double, à une pupille anormale ou à une limitation des mouvements de l’œil nécessite une évaluation médicale urgente. [2] Cette association peut signaler une atteinte compressive du nerf qui commande certains mouvements de l’œil et justifier une imagerie neurovasculaire urgente. [2] Chez une personne ayant une myasthénie ou des symptômes évocateurs, l’aggravation de difficultés sévères pour respirer ou avaler impose l’appel immédiat d’une ambulance, car un traitement hospitalier urgent peut être nécessaire. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la cause, de la stabilité du ptosis, de son retentissement visuel, de l’âge et du fonctionnement du muscle releveur. [2] Une surveillance peut être proposée dans certains cas légers et non évolutifs qui ne masquent pas l’axe visuel. [2] Lorsqu’une affection neurologique, musculaire, inflammatoire ou mécanique est responsable du ptosis, son traitement doit être envisagé avant une correction de la paupière. [2] Une chirurgie peut être discutée lorsque la paupière obstrue la vision, réduit durablement le champ visuel, expose un enfant à l’amblyopie ou entraîne une gêne esthétique importante. [2] Son objectif est de dégager l’axe visuel tout en conservant une fermeture suffisante de la paupière et une protection correcte de la cornée. [2]

La technique opératoire est choisie en fonction du mécanisme du ptosis, de sa sévérité et de la force résiduelle du muscle releveur. [2] Selon le cas, l’intervention peut renforcer ou repositionner le système releveur, agir sur le muscle de Müller ou suspendre la paupière au muscle du front. [2] Une maladie active ou instable, une cause potentiellement réversible ou une pseudoptose doivent être identifiées avant toute décision opératoire. [2] Une sécheresse oculaire importante, une sensibilité cornéenne réduite ou une mauvaise protection de la cornée augmentent le risque de complications liées à son exposition. [2] Les risques discutés avant une intervention comprennent notamment une correction insuffisante ou excessive, une asymétrie, une fermeture incomplète des paupières, une sécheresse oculaire, une atteinte de la cornée, une infection ou une récidive. [2]