Intolérance orthostatique : symptômes, formes et évaluation

L’intolérance orthostatique désigne un ensemble de troubles dans lesquels la position debout provoque des symptômes qui s’atténuent en position allongée. [3] Elle ne correspond pas à une maladie unique et peut notamment s’accompagner d’une hypotension orthostatique ou d’un syndrome de tachycardie orthostatique posturale, aussi appelé POTS. [1] [3] Des symptômes orthostatiques peuvent également survenir sans anomalie démontrable de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle, comme cela a été observé chez des personnes atteintes d’encéphalomyélite myalgique ou syndrome de fatigue chronique. [1]

Quels sont les symptômes de l’intolérance orthostatique ?

Le passage de la position allongée à la position assise ou debout peut entraîner des étourdissements, une vision trouble, des tremblements, des nausées, des vomissements, des palpitations ou une perte de connaissance. [2] Une fatigue invalidante, une diminution de la concentration et une sensation de faiblesse peuvent aussi apparaître ou s’aggraver en position debout. [1] Des activités ordinaires comme manger, se doucher ou effectuer un exercice de faible intensité peuvent fortement accentuer les symptômes chez certaines personnes. [1]

Hypotension orthostatique et POTS : quelles différences ?

L’hypotension orthostatique classique correspond à une baisse persistante de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg ou de la pression diastolique d’au moins 10 mmHg dans les trois minutes suivant la mise debout ou l’inclinaison sur une table basculante. [3] D’autres formes sont distinguées selon le moment de la baisse de pression : une forme initiale dans les 15 premières secondes et une forme retardée après trois minutes. [3] Chez l’adulte de plus de 19 ans, le POTS est défini par une augmentation persistante de la fréquence cardiaque d’au moins 30 battements par minute dans les dix minutes suivant le passage à la position debout, sans hypotension orthostatique classique. [3] Chez l’enfant et l’adolescent jusqu’à 19 ans, le seuil d’augmentation de la fréquence cardiaque rapporté est de 40 battements par minute. [3] Le POTS et l’hypotension orthostatique ne sont donc pas des synonymes de l’intolérance orthostatique, mais des formes particulières définies par la réponse de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. [3]

Que se passe-t-il en position debout ?

En position debout, une partie du sang se déplace vers les veines des jambes, du bassin et de l’abdomen, ce qui réduit le volume sanguin revenant vers le cœur. [1] [2] L’organisme compense normalement ce déplacement grâce à la contraction des muscles des jambes, à l’accélération du cœur et au resserrement des vaisseaux sanguins. [1] [2] Lorsque cette compensation est insuffisante ou inadaptée, le débit cardiaque et la circulation cérébrale peuvent diminuer et provoquer des symptômes orthostatiques. [1] [2] Les mécanismes possibles comprennent une diminution du volume sanguin, une accumulation excessive de sang dans les veines, une régulation anormale du système nerveux autonome ou une réponse cardiovasculaire inadaptée. [1] [2] Chez des patients atteints d’EM/SFC, une diminution du débit sanguin cérébral pendant un test orthostatique a aussi été observée sans modification démontrable de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle. [1]

Dans quels contextes peut-elle apparaître ?

L’intolérance orthostatique est notamment décrite chez des personnes atteintes d’EM/SFC ou d’une affection post-Covid, mais ces associations ne signifient pas que toute personne présentant des symptômes orthostatiques souffre de l’une de ces maladies. [1] [3] Elle peut également apparaître de manière aiguë après une arthroplastie de hanche ou de genou et gêner la première mobilisation après l’intervention. [2] Dans ce contexte postopératoire, les facteurs proposés comprennent les effets de l’anesthésie, la douleur, les opioïdes, la perte sanguine, une réponse à l’agression chirurgicale et des antécédents d’intolérance orthostatique. [2] La diversité de ces situations montre que la présence de vertiges ou de palpitations en position debout ne permet pas, à elle seule, d’en déterminer la cause. [1] [2] [3]

Comment l’intolérance orthostatique est-elle évaluée ?

L’évaluation repose notamment sur la reproduction des symptômes lors du passage à la position debout et sur la mesure de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. [2] [3] Un test de mise debout active ou un test d’inclinaison sur table basculante peut être utilisé pour rechercher une hypotension orthostatique ou un POTS. [1] [3] Le test de mise debout active conserve l’action de la pompe musculaire des jambes, tandis que la table basculante maintient le corps fixé et peut provoquer plus facilement certaines syncopes réflexes. [1] Chez des patients atteints d’EM/SFC présentant un trouble de l’équilibre, la table basculante peut ne pas montrer la difficulté posturale mise en évidence lors d’une mise debout active. [1] Un résultat cardiaque ou tensionnel normal pendant un test n’exclut donc pas nécessairement tous les mécanismes possibles de symptômes en position debout. [1]

Quels sont les principes de prise en charge documentés ?

La prise en charge doit être adaptée au mécanisme recherché et au contexte dans lequel les symptômes surviennent. [1] [2] Après une arthroplastie de hanche ou de genou, les mesures étudiées comprennent l’information du patient, la prévention d’un manque de volume sanguin et des mobilisations répétées encadrées. [2] Dans ce même contexte, il est recommandé d’expliquer les symptômes possibles et d’accompagner un lever progressif depuis la position allongée. [2] Chez des personnes atteintes d’EM/SFC, des bas de compression ont amélioré le débit cardiaque et le débit sanguin cérébral anormaux observés pendant un test d’inclinaison. [1] Dans l’EM/SFC, tout programme d’activité doit tenir compte du fait qu’un effort excessif peut provoquer une exacerbation aiguë et prolongée des symptômes. [1] Les résultats obtenus dans un contexte postopératoire ou dans l’EM/SFC ne permettent pas de recommander automatiquement les mêmes mesures à toutes les formes d’intolérance orthostatique. [1] [2]

Quelle peut être l’évolution ?

L’évolution dépend du contexte et ne peut pas être déduite du seul type de symptôme ressenti en position debout. [1] [2] [3] Après une arthroplastie de hanche ou de genou, les études rapportées montrent que l’intolérance orthostatique est plus fréquente six heures après l’intervention que vingt-quatre heures après celle-ci. [2] Dans l’EM/SFC, l’intolérance orthostatique peut limiter fortement les activités quotidiennes et la qualité de vie. [1] Dans l’affection post-Covid, l’intolérance orthostatique, le POTS et l’hypotension orthostatique ont également été associés à une altération de la qualité de vie et à un risque accru de chutes. [3]