Hypotension orthostatique : symptômes, causes, diagnostic et traitements

L’hypotension orthostatique, aussi appelée hypotension posturale, correspond à une baisse excessive de la pression artérielle lors du passage à la position debout. [1] [2] Elle peut provoquer des étourdissements, des vertiges, une vision floue, une faiblesse, une confusion, une chute ou une perte de connaissance, mais elle peut aussi être découverte sans symptôme. [1] [2] Il ne s’agit pas d’une maladie unique, mais d’une manifestation possible d’un manque de volume sanguin, d’un médicament, d’une maladie cardiovasculaire ou d’un dysfonctionnement du système nerveux autonome. [1] [2] Le diagnostic repose sur des mesures comparées de la pression artérielle en position allongée puis debout, suivies d’une recherche de la cause. [1] [2]

Comment l’hypotension orthostatique se manifeste-t-elle ?

Les symptômes apparaissent typiquement dans les secondes ou les minutes qui suivent le lever et s’améliorent lorsque la personne se rassoit ou s’allonge. [1] [2] Les manifestations les plus courantes sont une sensation de tête légère, un étourdissement, un vertige, une faiblesse, une vision trouble ou l’impression que l’on va s’évanouir. [1] [2] Une perte de connaissance appelée syncope, des chutes, des difficultés de concentration, une fatigue, une gêne à la marche ou une douleur thoracique peuvent également survenir. [2] L’intensité des symptômes peut varier d’un épisode à l’autre chez une même personne. [2] Le lever matinal, l’exercice, la chaleur, une station debout prolongée, un repas copieux, l’alcool ou un alitement prolongé peuvent favoriser ou aggraver les épisodes. [1] [2]

Certaines personnes, notamment en cas d’atteinte neurogène, ressentent peu ou pas la baisse de pression artérielle malgré un risque de chute ou de blessure. [2] L’entourage peut alors remarquer un ralentissement de la pensée que la personne concernée ne perçoit pas elle-même. [2]

Que se passe-t-il lorsque l’on se met debout ?

Lors du passage à la position debout, la gravité entraîne temporairement une accumulation de sang dans les veines des jambes et du tronc. [1] [2] Le retour du sang vers le cœur et le débit cardiaque diminuent alors brièvement. [1] [2] Chez la plupart des personnes, des capteurs de pression appelés barorécepteurs déclenchent rapidement une accélération du cœur et une contraction des vaisseaux qui maintiennent la pression artérielle. [1] [2] Une hypotension orthostatique apparaît lorsque cette compensation est insuffisante ou retardée, ou lorsque le volume sanguin ou le fonctionnement cardiaque ne permettent pas de maintenir la pression. [1] [2]

Quelles sont les causes possibles ?

Une déshydratation, une hémorragie, une anémie ou une autre diminution du volume circulant peut provoquer une hypotension orthostatique. [1] [2] Des maladies cardiovasculaires, notamment certaines arythmies, une insuffisance cardiaque ou un rétrécissement de la valve aortique, peuvent aussi être en cause. [1] [2] Une atteinte du système nerveux autonome peut être associée au diabète, à une neuropathie, à la maladie de Parkinson, à l’atrophie multisystémique ou à d’autres maladies neurologiques. [1] [2] L’âge, le déconditionnement physique et un alitement prolongé peuvent réduire l’efficacité des mécanismes qui compensent le passage en position debout. [1] [2]

Plusieurs médicaments peuvent contribuer à l’hypotension orthostatique, notamment certains antihypertenseurs, diurétiques, dérivés nitrés, alpha-bloquants, antidépresseurs ou antipsychotiques. [1] [2] Le risque dépend aussi de l’âge, des autres maladies, de la sensibilité individuelle et de l’association de plusieurs traitements. [2] La liste complète des médicaments pris doit donc être examinée lors de l’évaluation, sans modifier ni arrêter seul un traitement prescrit. [1] [2]

Quelle différence avec le syndrome de tachycardie orthostatique posturale ?

Le syndrome de tachycardie orthostatique posturale, ou POTS, peut également provoquer une intolérance à la position debout, mais il ne se confond pas avec l’hypotension orthostatique. [1] [2] Dans le POTS, l’accélération du rythme cardiaque en position debout est au premier plan, tandis que la pression artérielle baisse peu ou pas. [1] Des symptômes proches ne permettent donc pas, à eux seuls, de déterminer le mécanisme en cause. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’hypotension orthostatique classique est diagnostiquée lorsque la pression systolique diminue d’au moins 20 mmHg ou la pression diastolique d’au moins 10 mmHg dans les trois minutes suivant le passage en position debout. [1] [2] En pratique, la pression artérielle et la fréquence cardiaque peuvent être mesurées après cinq minutes en position allongée, puis une et trois minutes après le lever. [1] Chez une personne qui ne peut pas rester debout, une évaluation en position assise peut être utilisée. [1] Il existe aussi des formes initiales très brèves et des formes retardées survenant après plus de trois minutes, qui peuvent ne pas être détectées par une mesure standard. [2]

L’évaluation recherche la durée des symptômes, leur relation avec le lever, les repas ou l’effort, les chutes et pertes de connaissance, les pertes de liquide, l’alitement et les médicaments pris. [1] [2] L’examen clinique peut rechercher une déshydratation ainsi que des signes cardiovasculaires, neurologiques ou végétatifs susceptibles d’orienter vers une cause. [1] [2] Un électrocardiogramme et des analyses biologiques peuvent être réalisés, puis complétés selon les symptômes et les antécédents. [1] [2] Un test sur table basculante peut aider lorsque le diagnostic reste difficile, lorsqu’une dysfonction autonome est suspectée ou lorsque certains types d’hypotension orthostatique doivent être distingués. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend de la cause et vise surtout à réduire les symptômes, préserver les activités quotidiennes et prévenir les chutes plutôt qu’à atteindre une valeur de pression artérielle précise. [2] Une déshydratation, une perte de sang, une maladie cardiaque ou un médicament en cause nécessitent une prise en charge adaptée à leur mécanisme. [1] [2] Les mesures non médicamenteuses constituent généralement la première étape, même si les données disponibles ne permettent pas d’affirmer que chacune est efficace chez tous les patients. [2] [3]

Se redresser progressivement, en passant de la position allongée à la position assise avant de se lever, peut limiter le stress lié au changement de posture. [1] [2] Une hydratation suffisante, la limitation de l’alcool et l’évitement des stations debout prolongées, de la chaleur et des repas très copieux peuvent réduire certains déclencheurs. [1] [2] Une activité physique régulière adaptée peut améliorer le tonus vasculaire et limiter le déconditionnement. [1] [2] Des vêtements de compression montant jusqu’à la taille ou une compression abdominale peuvent limiter l’accumulation de sang, mais ils peuvent être inconfortables ou difficiles à mettre. [1] [2] Une augmentation du sel et de l’eau peut accroître le volume circulant, mais elle doit être individualisée car elle peut aggraver une hypertension, une insuffisance cardiaque ou une atteinte d’organe. [1] [2]

Un traitement médicamenteux peut être envisagé lorsque les symptômes persistent malgré les mesures adaptées au mode de vie et à la cause. [2] La fludrocortisone augmente le volume plasmatique par rétention de sodium, mais elle peut favoriser une hypertension en position couchée, une baisse du potassium ou une insuffisance cardiaque. [1] [2] La midodrine augmente le tonus des vaisseaux et peut améliorer les symptômes de certaines hypotensions orthostatiques symptomatiques, avec un niveau de confiance limité dans les essais synthétisés. [1] [4] La midodrine peut notamment provoquer des réactions pilomotrices, des démangeaisons ou des sensations anormales de la peau. [1] [4] Le choix d’un médicament doit tenir compte de la cause, des autres maladies et du risque d’augmenter excessivement la pression artérielle en position assise ou allongée. [2]

Comment limiter les épisodes et organiser le suivi ?

Repérer les circonstances des épisodes, comme le lever, les repas, la chaleur, l’effort ou la prise d’un médicament, aide à personnaliser les mesures préventives. [1] [2] Après les repas, réduire leur volume et leur teneur en glucides, limiter l’alcool et éviter de se lever brusquement peut réduire une hypotension postprandiale. [1] Chez une personne exposée aux chutes, les exercices doivent être adaptés aux capacités d’équilibre et peuvent nécessiter une supervision. [2] Le suivi doit réévaluer les symptômes, les chutes, les valeurs de pression artérielle, la cause présumée, les traitements associés et les éventuels effets indésirables. [1] [2]

Quels sont les risques associés ?

L’hypotension orthostatique peut altérer l’équilibre, l’autonomie et la capacité à accomplir les activités quotidiennes. [2] Elle est associée à un risque accru de chutes et de maladies cardiovasculaires ainsi qu’à une mortalité plus élevée, sans que cette association prouve qu’elle en soit toujours la cause directe. [1] [2] Chez les personnes âgées, elle est plus fréquente et peut contribuer à des chutes lorsqu’elle n’est pas reconnue. [1] [2]