Intolérance alimentaire : définition, différences avec l’allergie et démarche diagnostique

Une intolérance alimentaire est une réaction indésirable à un aliment qui ne repose pas sur un mécanisme immunologique. [2] Ce terme recouvre plusieurs situations différentes et ne doit pas être confondu avec une allergie alimentaire, qui implique toujours le système immunitaire. [2] Identifier le mécanisme en cause est important, car les examens, le niveau d’éviction alimentaire et les risques ne sont pas les mêmes selon qu’il s’agit d’une intolérance, d’une allergie, d’une maladie cœliaque ou d’une sensibilité au blé non cœliaque. [2]

Que signifie exactement « intolérance alimentaire » ?

Les réactions indésirables aux aliments peuvent être toxiques ou non toxiques, immunologiques ou non immunologiques. [2] Le terme plus large d’hypersensibilité alimentaire désigne les réactions indésirables non toxiques déclenchées par l’ingestion d’un aliment, qu’elles soient immunologiques, comme l’allergie ou la maladie cœliaque, ou non immunologiques, comme l’intolérance au lactose. [2]

Une intolérance peut être métabolique, par exemple en cas de déficit en lactase pour le lactose ou en saccharase-isomaltase pour le saccharose. [2] Elle peut aussi être liée à un défaut de transport du fructose, à des substances comme certaines amines biogènes, ou à un mécanisme qui reste inconnu. [2] Ces exemples montrent que l’expression « intolérance alimentaire » ne correspond pas à une maladie unique et ne permet pas, à elle seule, de déterminer la cause des symptômes. [2]

Intolérance et allergie alimentaire : quelles différences ?

L’allergie alimentaire correspond à une réponse immunitaire excessive et spécifique dirigée contre des protéines de l’aliment appelées allergènes. [2] Elle peut être immédiate, le plus souvent par l’intermédiaire des immunoglobulines E, ou retardée et liée à une réponse cellulaire. [2] Dans l’allergie immédiate au blé, les manifestations possibles comprennent des démangeaisons ou un gonflement de la bouche et de la gorge, une urticaire, des troubles respiratoires, des douleurs abdominales, des vomissements ou une diarrhée. [2] Les formes les plus sévères peuvent provoquer un choc anaphylactique. [2]

Si une allergie alimentaire avec risque d’anaphylaxie a été diagnostiquée et qu’un kit d’urgence a été prescrit, l’adrénaline auto-injectable doit être utilisée en cas de choc anaphylactique sans attendre les secours, conformément au protocole reçu. [1] Une prise en charge hospitalière est nécessaire après toute utilisation de cette adrénaline. [1]

Pourquoi le gluten et le blé prêtent-ils à confusion ?

L’expression courante « intolérance au gluten » désigne souvent la maladie cœliaque, mais cet usage est imprécis puisque cette maladie repose sur un mécanisme immunologique auto-immun. [2] La maladie cœliaque est favorisée par une prédisposition génétique et implique une réponse immunitaire dirigée contre des composants du gluten présents notamment dans le blé, le seigle et l’orge. [2] Elle peut se manifester par des troubles digestifs et une malabsorption, mais aussi par des signes moins spécifiques tels qu’une anémie, une fatigue, une atteinte osseuse, des aphtes récidivants ou des anomalies hépatiques. [2]

L’allergie liée à cette céréale doit être appelée allergie au blé plutôt qu’allergie au gluten, car différentes protéines du blé peuvent être responsables. [2] Une forme particulière associe l’ingestion de blé et un exercice physique, alors que chacun de ces deux facteurs peut être toléré lorsqu’il survient seul. [2]

La sensibilité au blé non cœliaque désigne un syndrome associant des symptômes digestifs ou extradigestifs liés à la consommation de blé, après exclusion d’une maladie cœliaque et d’une allergie au blé. [2] Le gluten n’est pas nécessairement le seul composant en cause, car les fructanes et d’autres protéines du blé pourraient également intervenir. [2] Ses symptômes digestifs ressemblent à ceux du syndrome de l’intestin irritable, notamment avec des douleurs abdominales, des ballonnements ou une diarrhée. [2] Il n’existe pas de biomarqueur diagnostique connu pour cette sensibilité, ce qui en fait un diagnostic d’élimination. [2]

Comment rechercher la cause des symptômes ?

Des symptômes survenant après un repas ne suffisent pas à distinguer une intolérance, une allergie, une maladie cœliaque ou une sensibilité au blé. [2] L’interrogatoire recherche notamment les aliments consommés, le délai d’apparition des manifestations, leur répétition, les traitements en cours et, dans certaines allergies au blé, la présence de cofacteurs comme l’exercice, l’alcool ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens. [1] [2] En cas de suspicion d’allergie alimentaire, le médecin peut orienter la personne vers un allergologue pour un bilan associant l’interrogatoire à des examens adaptés. [1]

Pour l’allergie au blé, les tests cutanés ou les dosages d’IgE spécifiques doivent être interprétés avec les manifestations cliniques, car un résultat positif peut correspondre à une simple sensibilisation et non à une allergie responsable de symptômes. [2] Lorsqu’un test de provocation orale est nécessaire pour rechercher une allergie, il est réalisé en milieu hospitalier en raison du risque de réaction sévère. [1] [2] Les dosages d’IgG dirigées contre des aliments ne permettent pas de diagnostiquer une allergie alimentaire ni une sensibilité alimentaire et ne sont pas recommandés à cette fin. [2]

Pour rechercher une maladie cœliaque, les premiers examens reposent notamment sur des anticorps spécifiques, avec une démarche adaptée en cas de déficit en immunoglobulines A. [2] Chez l’adulte, la confirmation diagnostique repose habituellement sur une endoscopie digestive avec des biopsies du duodénum. [2] Commencer seul un régime sans gluten avant le bilan peut rendre l’interprétation des analyses et des biopsies plus difficile. [2]

Faut-il supprimer l’aliment suspecté ?

Le régime alimentaire approprié dépend du diagnostic et une même éviction ne doit pas être appliquée indifféremment à toutes les réactions au blé ou au gluten. [2] Dans la maladie cœliaque, le traitement est un régime sans gluten strict et à vie, accompagné de préférence par une diététicienne spécialisée afin de préserver l’équilibre nutritionnel. [2] Dans la sensibilité au blé non cœliaque, un régime moins strict peut suffire, mais l’absence de marqueur diagnostique et la proximité avec le syndrome de l’intestin irritable imposent d’abord de clarifier le diagnostic. [2] En cas d’allergie alimentaire confirmée, l’éviction et les mesures d’urgence éventuelles doivent suivre les consignes établies après le bilan allergologique. [1]