Infections opportunistes associées au VIH : risques, diagnostic et principes des soins

Cette fiche présente les infections opportunistes dans le contexte documenté de l’infection par le VIH. [1] Certaines de ces infections sont dites « classant SIDA » et surviennent surtout lorsque les défenses immunitaires sont fortement diminuées. [1] Leur fréquence a beaucoup diminué depuis l’arrivée des traitements antirétroviraux combinés, mais elles restent une complication importante du VIH. [1] La recommandation française disponible concerne exclusivement les traitements médicamenteux curatifs et préventifs des personnes vivant avec le VIH. [1]

Pourquoi le risque augmente-t-il avec l’immunodépression liée au VIH ?

Le risque d’infection opportuniste dépend notamment du nombre de lymphocytes T CD4 dans le sang, avec un risque important en dessous de 200 cellules par microlitre. [1] Les lymphocytes T CD4 sont des cellules du système immunitaire dont le taux aide à apprécier l’importance de l’immunodépression liée au VIH. [1] Une infection opportuniste peut révéler une infection par le VIH jusque-là méconnue. [1] Elle peut aussi survenir après une perte de suivi ou une interruption du traitement antirétroviral. [1]

Quelles infections sont rencontrées chez les personnes vivant avec le VIH ?

En France, les complications infectieuses fréquemment rapportées comprennent la pneumocystose, les pneumopathies bactériennes, la tuberculose, les infections à Candida, les infections dues aux virus CMV, HSV ou VZV, ainsi que la toxoplasmose. [1] La cryptococcose, les infections à mycobactéries non tuberculeuses, la leucoencéphalopathie multifocale progressive, la cryptosporidiose et la microsporidiose sont plus rares et apparaissent souvent à un stade avancé de l’immunodépression. [1] La fréquence de certaines infections dépend aussi du lieu de vie ou des expositions géographiques, comme l’histoplasmose dans les départements français d’Amérique. [1]

Quels symptômes et examens peuvent orienter le diagnostic ?

Les manifestations dépendent du micro-organisme et de l’organe atteint, de sorte qu’il n’existe pas un tableau clinique unique commun à toutes les infections opportunistes. [1] La pneumocystose provoque classiquement une pneumopathie qui s’aggrave progressivement, avec une toux sèche et un essoufflement pouvant s’accompagner d’un manque d’oxygène. [1] Son diagnostic repose sur la recherche de Pneumocystis jirovecii dans un prélèvement respiratoire, le plus souvent au moyen d’une PCR. [1] La toxoplasmose associée au VIH est le plus souvent cérébrale et peut notamment se manifester par un signe neurologique localisé. [1] Son diagnostic présomptif associe plusieurs arguments, dont le contexte du VIH, les signes neurologiques, l’imagerie cérébrale et une sérologie positive pour Toxoplasma. [1]

Chez une personne dont le taux de CD4 est inférieur à 100 cellules par microlitre au diagnostic du VIH, la recommandation prévoit une recherche sanguine d’antigène cryptococcique même en l’absence de symptômes neurologiques. [1] Le diagnostic d’une cryptococcose neuroméningée repose sur l’analyse du liquide cérébrospinal obtenu par ponction lombaire. [1] Les candidoses de la bouche ou de l’œsophage sont principalement diagnostiquées à partir de l’examen clinique. [1] Des prélèvements microbiologiques sont surtout recommandés en cas d’échec du traitement antifongique, de récidives multiples ou d’exposition antérieure à un antifongique. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge associe le traitement de l’infection en cause, le contrôle du VIH par le traitement antirétroviral et, dans certaines situations, une prévention médicamenteuse des récidives ou d’une première infection. [1] Lorsqu’une infection opportuniste révèle le VIH, le traitement antirétroviral est généralement commencé tôt, souvent dans les deux semaines suivant le début du traitement anti-infectieux. [1] La tuberculose neuroméningée et la cryptococcose neuroméningée font exception, car un délai de quatre à six semaines est généralement recommandé afin de réduire le risque de syndrome inflammatoire de restauration immunitaire. [1] Ce syndrome correspond ici à une complication inflammatoire pouvant apparaître lors de la restauration de l’immunité après l’introduction du traitement antirétroviral. [1]

Le choix du traitement anti-infectieux dépend de l’infection, de sa gravité, de l’organe atteint et du statut immunovirologique. [1] Les interactions entre médicaments doivent être prises en compte, notamment parce que certains traitements de la tuberculose ou des infections à mycobactéries interagissent avec des antirétroviraux. [1] Chez une personne dont le VIH est contrôlé et qui n’est pas immunodéprimée, la prise en charge d’une pneumopathie aiguë communautaire est la même que chez une personne sans VIH. [1] En revanche, lorsque les CD4 sont inférieurs à 200 cellules par microlitre, la recommandation impose un bilan microbiologique et un scanner thoracique afin de rechercher une maladie opportuniste et de guider le traitement. [1]

Comment la prévention et le suivi sont-ils organisés ?

Une prophylaxie est un traitement destiné à prévenir une première infection ou à éviter sa récidive après un épisode traité. [1] Une prophylaxie primaire ou secondaire est proposée pour certaines infections selon le taux de CD4, les antécédents infectieux et d’autres facteurs de risque. [1] Son arrêt peut être envisagé lorsque la restauration immunitaire sous traitement antirétroviral atteint les conditions propres à l’infection concernée. [1] Les seuils et les durées de contrôle virologique exigés ne sont pas identiques pour la pneumocystose, la toxoplasmose, la cryptococcose ou la rétinite à CMV. [1] La vaccination contre le pneumocoque est recommandée chez les personnes vivant avec le VIH, et le tabagisme constitue un facteur de risque modifiable majeur de pneumopathie bactérienne. [1]