Infections opportunistes liées au VIH et au sida : risques, signes et prise en charge

Les infections opportunistes sont des complications infectieuses qui apparaissent plus facilement ou deviennent plus graves lorsque l’infection par le VIH a fortement affaibli les défenses immunitaires. [1] [2] Elles regroupent des maladies différentes dues à des champignons, des parasites, des bactéries ou des virus, et non une infection unique. [1] [2] Le traitement antirétroviral réduit fortement leur fréquence en contrôlant le VIH et en permettant au système immunitaire de se renforcer, mais ces complications restent possibles en cas de diagnostic tardif, de perte de suivi ou d’interruption du traitement. [2] [3]

Quel est le lien entre VIH, sida et infection opportuniste ?

Le VIH infecte principalement les lymphocytes T CD4, des cellules nécessaires au bon fonctionnement du système immunitaire. [3] Sans traitement, leur nombre diminue progressivement et le stade le plus avancé de l’infection par le VIH correspond au syndrome d’immunodéficience acquise, ou sida. [3] Le sida est notamment caractérisé par l’apparition de certaines infections opportunistes ou de certains cancers. [1] [3] Une infection opportuniste peut aussi révéler une infection par le VIH jusque-là méconnue. [2]

Comment le risque est-il évalué ?

Le risque dépend notamment du nombre de lymphocytes T CD4 mesuré dans le sang. [2] [3] Il devient important lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200 par microlitre, seuil associé à une immunodépression avancée et à un risque très élevé de maladies opportunistes. [1] [2] [3] Certaines infections apparaissent habituellement à des niveaux encore plus bas : la toxoplasmose cérébrale est classiquement observée sous 100 CD4 par microlitre, tandis que la pneumocystose survient classiquement sous 200 CD4 par microlitre. [2] La charge virale, qui mesure la multiplication du VIH dans le sang, complète l’évaluation de la situation immunovirologique. [1] [3]

Quelles sont les principales infections opportunistes ?

En France, les complications infectieuses les plus fréquentes chez les personnes vivant avec le VIH comprennent la pneumocystose, les pneumopathies bactériennes, la tuberculose, les candidoses, les infections dues aux virus de la famille de l’herpès et la toxoplasmose. [2] La pneumocystose est une infection pulmonaire qui provoque habituellement une pneumopathie d’aggravation progressive avec une toux sèche et un essoufflement. [2] La toxoplasmose liée à une immunodépression avancée atteint le plus souvent le cerveau, mais elle peut également être disséminée dans l’organisme. [2] Les candidoses peuvent toucher la bouche ou l’œsophage, tandis que le cytomégalovirus peut notamment provoquer une atteinte de la rétine. [2] Les infections à herpès, la varicelle et le zona peuvent être plus sévères et récidiver plus souvent lorsque la charge virale n’est pas contrôlée ou que le taux de CD4 est bas. [2] Les pneumopathies bactériennes restent une cause importante de maladie et de décès infectieux, en particulier lorsque la situation immunovirologique est imparfaitement contrôlée. [2] Des infections plus rares, telles que la cryptococcose, les infections à mycobactéries non tuberculeuses, la leucoencéphalopathie multifocale progressive ou certaines parasitoses digestives, apparaissent souvent à un stade avancé de l’immunodépression. [2] L’épidémiologie varie aussi selon le lieu de vie ou de séjour, l’histoplasmose étant notamment fréquente dans les départements français d’Amérique. [2]

Quels symptômes peuvent les faire rechercher ?

Les manifestations dépendent de l’agent infectieux et de l’organe atteint, ce qui empêche de reconnaître une infection opportuniste sur un symptôme isolé. [2] Une toux sèche et un essoufflement qui s’aggravent progressivement peuvent évoquer une pneumocystose chez une personne très immunodéprimée. [2] Un signe neurologique localisé associé à une imagerie cérébrale évocatrice fait partie du faisceau d’arguments utilisé pour suspecter une toxoplasmose cérébrale. [2] Une diarrhée infectieuse chez une personne vivant avec le VIH doit être interprétée selon sa gravité, le taux de CD4 et le contexte géographique. [2] Une fièvre persistante, des sueurs nocturnes, une perte de poids, une diarrhée chronique ou des infections cutanées peuvent également témoigner d’un affaiblissement immunitaire, sans être spécifiques d’une infection opportuniste particulière. [1] L’absence de symptômes n’exclut pas une immunodépression, car l’infection par le VIH peut rester silencieuse pendant plusieurs années. [1] [7]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation associe le taux de lymphocytes T CD4, la charge virale du VIH et des examens choisis selon les symptômes et l’infection suspectée. [1] [2] Le diagnostic de pneumocystose repose sur la recherche du micro-organisme dans un prélèvement respiratoire, le plus souvent au moyen d’une PCR. [2] Pour une toxoplasmose cérébrale, les médecins rapprochent le contexte VIH, les signes neurologiques, l’imagerie, la sérologie et, lorsqu’elle est possible, l’analyse du liquide cérébrospinal. [2] Chez une personne nouvellement diagnostiquée avec moins de 100 CD4 par microlitre, les recommandations françaises prévoient notamment une recherche d’antigène cryptococcique dans le sang, même sans symptôme neurologique. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Chaque infection opportuniste nécessite un traitement adapté à l’agent responsable, à l’organe atteint, à la gravité et au niveau d’immunodépression. [2] Le traitement antirétroviral agit en parallèle sur la cause de l’immunodépression en empêchant la multiplication du VIH et en favorisant la restauration des défenses immunitaires. [3] Lorsqu’une infection opportuniste révèle le VIH, le traitement antirétroviral est généralement commencé dans les deux semaines suivant le début du traitement anti-infectieux. [2] La tuberculose neuroméningée et la cryptococcose neuroméningée constituent des exceptions pour lesquelles un délai de quatre à six semaines est généralement recommandé afin de limiter le risque de syndrome inflammatoire de restauration immunitaire. [2] Certaines infections justifient un traitement préventif, appelé prophylaxie, avant leur première apparition ou après un premier épisode afin de prévenir une récidive. [2] La poursuite ou l’arrêt d’une prophylaxie dépend notamment de la remontée des CD4 et du contrôle durable de la charge virale sous traitement antirétroviral. [2] Des interactions médicamenteuses peuvent modifier le choix des traitements, notamment entre certains antituberculeux et certains antirétroviraux. [2]

Comment prévenir ces complications ?

Le moyen central de prévention est un traitement antirétroviral efficace, commencé précocement et poursuivi afin de contrôler durablement le VIH. [3] Lorsque le taux de CD4 est bas, des prophylaxies médicamenteuses peuvent être proposées contre certaines infections, notamment la pneumocystose et la toxoplasmose. [2] La vaccination contre le pneumocoque est recommandée aux personnes vivant avec le VIH. [2] Le tabagisme est un facteur de risque modifiable majeur de pneumopathie bactérienne dans cette population. [2]

Quand demander une aide médicale urgente ?

Une difficulté respiratoire sévère, l’impossibilité de parler normalement par manque d’air, une coloration très pâle, bleue ou grise des lèvres ou de la peau, ou une confusion soudaine nécessitent une aide médicale immédiate. [6] Une forte céphalée qui s’aggrave, une raideur de la nuque, une gêne à la lumière, une confusion ou une première crise convulsive peuvent évoquer une méningite et imposent également une aide médicale immédiate. [4] Il ne faut pas attendre que tous les signes d’une méningite soient présents, car une personne atteinte peut ne pas présenter l’ensemble des symptômes décrits. [4] Des vomissements empêchant de garder les liquides, une diarrhée sanglante ou des signes persistants de déshydratation justifient un avis médical urgent. [5]