Infection à Mycobacterium avium-intracellulare : formes, soins et suivi

Le complexe Mycobacterium avium, souvent abrégé MAC, comprend notamment Mycobacterium avium et Mycobacterium intracellulare. [2] Les infections associées à ce complexe ne correspondent pas à une seule présentation : elles peuvent prendre la forme d’une maladie pulmonaire, d’une infection disséminée chez une personne atteinte du sida ou d’une atteinte ganglionnaire chez l’enfant. [1] Une atteinte pulmonaire ressemblant à une pneumopathie d’hypersensibilité peut également être liée à l’exposition à des aérosols contaminés de bain à remous. [1] La décision de traiter et le choix des soins dépendent donc de la forme de la maladie, de sa gravité, du terrain de la personne et du risque d’évolution. [1]

Comment la maladie pulmonaire est-elle évaluée avant un traitement ?

La découverte de MAC dans une seule culture respiratoire ou la présence d’une anomalie radiologique peuvent faire suspecter une infection sans suffire à établir une maladie pulmonaire répondant aux critères diagnostiques. [1] Lorsqu’une personne ne remplit pas ces critères et ne reçoit pas de traitement, un suivi prolongé des manifestations cliniques et des images pulmonaires est nécessaire. [1] Chez une personne ayant une maladie pulmonaire à MAC, la décision thérapeutique tient compte des maladies associées, de la gravité de l’atteinte pulmonaire, du risque de progression et des objectifs du traitement. [1]

Un traitement antibiotique est indiqué lorsque les critères de maladie pulmonaire sont remplis en présence de lésions cavitaires et de cultures respiratoires positives pour MAC. [1] Dans certaines formes nodulaires ou associées à des bronchectasies, le choix entre traitement antimicrobien et surveillance doit faire l’objet d’une discussion sur les bénéfices incertains, les effets indésirables, les récidives et les réinfections possibles. [1] Si le traitement est différé, la surveillance doit rechercher une progression des symptômes, des anomalies radiologiques ou des résultats microbiologiques. [1]

Quels sont les principes du traitement de la forme pulmonaire ?

Le complexe MAC résiste naturellement à de nombreux antibiotiques et médicaments antituberculeux, ce qui explique le recours à une association prolongée de plusieurs antimicrobiens. [1] Pour une maladie pulmonaire sensible aux macrolides, le traitement de référence décrit associe généralement un macrolide, l’éthambutol et une rifamycine. [1] La sensibilité de la bactérie aux macrolides et à l’amikacine peut être testée afin d’orienter le traitement plutôt que de choisir les médicaments uniquement de manière empirique. [1] Les formes cavitaires, les bronchectasies avancées ou sévères et les infections résistantes aux macrolides peuvent nécessiter l’ajout d’un aminoside administré par voie parentérale. [1]

Le traitement est généralement long et la personne doit être informée de ses bénéfices attendus, de ses limites et de ses risques. [1] Les macrolides peuvent être mal tolérés et la clarithromycine interagit avec de nombreux médicaments métabolisés par le foie. [1] Les rifamycines peuvent aussi modifier le métabolisme d’autres médicaments pris simultanément. [1] Le suivi sous traitement porte à la fois sur l’amélioration des manifestations de la maladie et sur les effets indésirables des médicaments. [1]

Comment les autres formes sont-elles prises en charge ?

Chez une personne atteinte du sida et présentant une infection disséminée à MAC, le traitement repose sur une association d’antimicrobiens comprenant habituellement un macrolide et l’éthambutol, avec l’ajout possible de rifabutine. [1] La monothérapie par macrolide doit être évitée dans cette situation, car elle peut favoriser l’apparition d’une résistance. [1] Le traitement antirétroviral est commencé en même temps que le traitement antimycobactérien ou peu après, en tenant compte des interactions médicamenteuses. [1]

Chez l’enfant, une atteinte ganglionnaire due à MAC est habituellement traitée par l’exérèse chirurgicale des ganglions atteints. [1] Les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires après cette intervention, mais ils peuvent être utiles lorsque l’atteinte ganglionnaire est étendue ou répond mal à la chirurgie. [1] Chez une personne immunodéprimée, l’atteinte ganglionnaire répond généralement à un traitement antimycobactérien et ne nécessite habituellement pas de chirurgie. [1]

Dans l’atteinte pulmonaire liée aux aérosols de bain à remous, le rôle des antimycobactériens et des corticoïdes reste discuté. [1] La suppression de la source environnementale et l’évitement de l’exposition aux aérosols contaminés constituent les principales mesures préventives documentées pour cette forme particulière. [1]

Quelle surveillance est nécessaire ?

Après la fin du traitement, une surveillance clinique et, si nécessaire, radiologique peut rechercher une rechute. [1] Une récidive peut correspondre à une rechute ou à une nouvelle infection, possibilité qui doit être abordée lors de la discussion thérapeutique. [1] Chez les personnes atteintes du sida, la surveillance porte notamment sur les effets indésirables des médicaments et sur un éventuel syndrome inflammatoire de restauration immunitaire. [1]

Que sait-on des sources environnementales ?

Une étude menée sur des réseaux d’eau potable aux États-Unis a détecté Mycobacterium avium et Mycobacterium intracellulare dans une partie des échantillons analysés par culture ou par méthode moléculaire. [2] La fréquence de détection variait selon la région, la source de l’eau et le procédé de désinfection. [2] Ces résultats environnementaux ne mesurent pas à eux seuls le risque individuel de développer une infection et ne définissent pas une consigne de prévention applicable en France. [2]