Aspergillose pulmonaire invasive : symptômes, diagnostic et prise en charge

L’aspergillose pulmonaire invasive est une infection sévère au cours de laquelle un champignon du genre Aspergillus envahit les tissus pulmonaires. [1] [2] Elle touche surtout les personnes dont les défenses immunitaires sont diminuées, mais elle peut aussi survenir en réanimation lors de certaines maladies graves. [1] [3] Ses manifestations ressemblent à celles d’autres infections respiratoires, de sorte que les symptômes ne suffisent pas à établir le diagnostic. [1] [3] La maladie peut évoluer rapidement et justifie le début précoce d’un traitement antifongique lorsque la suspicion médicale est forte. [1] [2]

Une forme distincte des autres aspergilloses

Le mot aspergillose regroupe plusieurs maladies provoquées par une infection ou une réaction d’hypersensibilité à des champignons du genre Aspergillus. [1] [2] L’aspergillose bronchopulmonaire allergique correspond à une réaction immunitaire excessive, notamment chez des personnes asthmatiques ou atteintes de mucoviscidose, et non à une invasion des tissus par le champignon. [1] [2] Les aspergilloses pulmonaires chroniques se développent plutôt sur un poumon déjà altéré, par exemple par une bronchopneumopathie chronique obstructive ou une ancienne cavité tuberculeuse. [1] [2] À la différence de ces formes, l’aspergillose invasive se caractérise par la pénétration du champignon dans les tissus pulmonaires et par un risque de propagation à d’autres organes. [1] [2]

Comment l’infection est-elle contractée ?

Les Aspergillus sont des moisissures présentes dans l’environnement, notamment dans le sol et la végétation en décomposition. [1] [2] L’infection est principalement acquise par inhalation de spores transportées dans l’air. [1] [2] L’aspergillose ne se transmet pas d’une personne à une autre. [1] Chez une personne dont l’immunité fonctionne normalement, les spores inhalées sont généralement éliminées sans conséquence. [1] [2] Chez une personne vulnérable, elles peuvent échapper aux défenses immunitaires, se multiplier et envahir les poumons. [1] [2]

Quelles personnes sont les plus exposées ?

Les principaux terrains à risque comprennent une neutropénie prolongée, certains cancers du sang, une greffe de cellules souches ou d’organe et des traitements immunosuppresseurs prolongés. [2] La neutropénie désigne une diminution des neutrophiles, globules blancs qui jouent un rôle majeur dans la défense contre les champignons. [2] Une corticothérapie prolongée et certaines déficiences immunitaires acquises ou héréditaires augmentent également le risque. [2] En réanimation, l’aspergillose pulmonaire invasive est aussi décrite chez des personnes atteintes d’une grippe grave, d’une forme sévère de Covid-19, d’une maladie pulmonaire chronique avancée ou d’une insuffisance hépatique sévère. [1] [3] L’accumulation de plusieurs maladies sous-jacentes, traitements immunomodulateurs et signes de gravité doit être prise en compte dans l’évaluation du risque en réanimation. [3]

Quels symptômes peuvent apparaître ?

L’aspergillose pulmonaire invasive peut provoquer une toux, un essoufflement, une fièvre et une douleur thoracique. [1] [2] La toux peut s’accompagner d’une hémoptysie, c’est-à-dire de sang rejeté par la bouche en toussant. [2] Ces manifestations sont peu spécifiques et peuvent ressembler à celles d’une pneumonie bactérienne ou d’une autre affection respiratoire. [1] [2] Chez une personne à risque, une aggravation respiratoire inexpliquée malgré un traitement antibiotique peut conduire l’équipe médicale à rechercher une aspergillose pulmonaire invasive. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur un ensemble d’arguments cliniques, radiologiques et microbiologiques plutôt que sur un test isolé. [1] [2] Le scanner thoracique recherche des anomalies pulmonaires et détecte mieux certaines lésions que la radiographie standard. [2] [3] Les images observées ne sont toutefois pas toujours caractéristiques de l’aspergillose, notamment chez les patients de réanimation. [3] Les recherches microbiologiques peuvent associer une culture, la détection de l’antigène galactomannane et une PCR Aspergillus dans le sang ou des prélèvements respiratoires profonds. [1] [2] Une bronchoscopie peut permettre de recueillir un liquide de lavage bronchoalvéolaire afin d’y effectuer plusieurs de ces analyses. [2] [3] Lorsque cela est réalisable, l’examen d’un prélèvement tissulaire peut montrer l’invasion des tissus et aider à distinguer une infection invasive d’une simple colonisation des voies respiratoires. [2] La présence d’Aspergillus dans des expectorations ne prouve donc pas à elle seule une aspergillose invasive, particulièrement chez une personne ayant déjà une maladie pulmonaire chronique. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Lorsque la suspicion clinique est forte, le traitement antifongique peut être commencé avant l’obtention de tous les résultats microbiologiques ou histologiques. [1] [2] L’Institut Pasteur présente le voriconazole ou l’isavuconazole, deux antifongiques de la famille des azolés, comme traitements de première intention de l’aspergillose invasive. [1] Le choix du traitement dépend notamment de l’état clinique, des atteintes d’organes, des interactions médicamenteuses possibles et du profil de tolérance des antifongiques. [3] L’amphotéricine B constitue une option dans certaines situations, mais sa toxicité rénale doit être prise en compte. [2] [3] La prise en charge cherche aussi, lorsque cela est possible, à corriger le facteur favorisant, par exemple une neutropénie ou une immunosuppression. [1] [2] Cette correction est une décision médicale individualisée et ne correspond pas à une consigne autonome d’arrêt d’un traitement immunosuppresseur. [2] [3]

Quels sont les risques et les principes du suivi ?

Sans traitement, l’aspergillose pulmonaire invasive peut évoluer vers une insuffisance respiratoire rapidement progressive et mortelle. [2] Le champignon peut également se disséminer par le sang et atteindre d’autres organes, notamment le cerveau. [1] [2] En France, l’Institut Pasteur rapporte pour l’aspergillose pulmonaire invasive un taux de mortalité compris entre 50 et 80 %. [1] Chez les patients de réanimation, le scanner peut servir à l’évaluation initiale et au suivi des lésions pulmonaires. [3] Lorsqu’un traitement est commencé sur une suspicion en réanimation, il peut être réévalué à partir de l’évolution clinique et des résultats des prélèvements respiratoires profonds. [3] Une récidive peut survenir si la neutropénie réapparaît. [2]

Peut-on prévenir l’aspergillose invasive ?

Il n’existe pas de vaccin contre l’aspergillose. [1] Une prophylaxie antifongique peut être utilisée chez certains patients présentant un risque particulièrement élevé, notamment après une allogreffe de moelle osseuse. [1] [2] Cette prévention médicamenteuse concerne des situations sélectionnées et se distingue du traitement d’une infection invasive déjà suspectée ou diagnostiquée. [1]