Ictère rétentionnel : signes, causes possibles et bilan

L’ictère est une coloration jaunâtre de la peau, des muqueuses et du blanc des yeux provoquée par une augmentation de la bilirubine dans le sang. [1] Chez l’adulte, il s’agit d’un signe et non d’une maladie unique, car une hépatite, une atteinte du foie ou une obstruction des voies biliaires peuvent notamment en être responsables. [1] Les symptômes ne permettent pas à eux seuls de déterminer si la difficulté d’évacuation de la bile se situe dans le foie ou sur les voies biliaires situées en dehors du foie. [1]

Comment apparaît l’ictère ?

La bilirubine provient principalement de la dégradation de l’hémoglobine, puis elle est transportée vers le foie où elle est transformée en une forme soluble dans l’eau. [1] Cette bilirubine dite conjuguée est normalement excrétée dans la bile, qui rejoint ensuite l’intestin. [1] Une augmentation de la bilirubine conjuguée peut résulter d’un dysfonctionnement des cellules du foie, d’un ralentissement de l’évacuation de la bile dans le foie ou d’une obstruction des voies biliaires extrahépatiques. [1] Le terme cholestase désigne ce ralentissement de l’écoulement biliaire, qu’il soit intrahépatique ou extrahépatique. [1]

Quels signes peuvent accompagner un ictère cholestatique ou obstructif ?

Lorsque la bilirubine conjuguée augmente, les urines peuvent devenir foncées avant même que la coloration jaune soit visible. [1] Un prurit et des selles décolorées peuvent accompagner une cholestase intrahépatique ou extrahépatique. [1] Des douleurs abdominales, des nausées ou des vomissements sont possibles lorsqu’un calcul obstrue la voie biliaire principale ou qu’une pancréatite aiguë est présente. [1] Une apparition progressive associée à un prurit, une perte de poids et des selles couleur argile oriente vers une cholestase, sans en déterminer la cause. [1] Chez une personne âgée, les douleurs peuvent être légères ou absentes malgré une maladie hépatique aiguë. [1]

Quelles sont les causes possibles ?

Une cholestase intrahépatique peut être associée à une hépatopathie liée à l’alcool, à une hépatite virale, à certains médicaments ou toxiques, à la grossesse ou à différentes maladies inflammatoires et infiltrantes. [1] Une obstruction extrahépatique peut notamment être due à un calcul de la voie biliaire principale, à une sténose après une intervention, à un pseudokyste pancréatique ou à une tumeur. [1] Un ictère indolore accompagné d’une perte de poids peut faire rechercher une obstruction d’origine cancéreuse, mais cette association ne suffit pas à poser ce diagnostic. [1] La prise de médicaments, de produits à base de plantes et l’exposition à certains toxiques font partie des éléments examinés, car plusieurs substances peuvent léser le foie ou provoquer une cholestase. [1]

Comment le bilan recherche-t-il la cause ?

L’évaluation tient compte du début de l’ictère, de la couleur des urines et des selles, du prurit, de la fièvre, des douleurs abdominales, des vomissements et d’une éventuelle perte de poids. [1] Les antécédents de calculs biliaires, de maladie du foie, de chirurgie des voies biliaires, la consommation d’alcool et les traitements utilisés contribuent également à orienter les examens. [1] Les analyses initiales comprennent habituellement la bilirubine totale et directe, les aminotransférases et les phosphatases alcalines. [1] La répartition de ces anomalies aide à distinguer un profil de cholestase d’un profil évoquant davantage une atteinte des cellules du foie. [1] Cette interprétation doit rester contextualisée, car de nombreuses maladies hépatobiliaires peuvent augmenter à la fois la bilirubine conjuguée et la bilirubine non conjuguée. [1]

Une imagerie est généralement réalisée lorsque les résultats sanguins indiquent une cholestase ou que la douleur fait suspecter une obstruction ou une angiocholite. [1] L’échographie abdominale est habituellement l’examen d’imagerie de première intention et détecte de façon fiable de nombreuses obstructions extrahépatiques. [1] Une IRM des voies biliaires, une échographie endoscopique ou une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique peuvent ensuite être nécessaires pour préciser la cause. [1] La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est invasive, mais elle peut aussi permettre d’extraire certains calculs ou de poser une prothèse dans une sténose. [1] La biopsie du foie n’est généralement pas nécessaire, mais elle peut être proposée lorsque les autres résultats n’expliquent pas les anomalies ou pour diagnostiquer certaines maladies intrahépatiques. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Chez l’adulte, le traitement vise la cause de l’ictère et ses éventuelles complications plutôt que la coloration jaune elle-même. [1] La stratégie dépend donc de la présence d’un obstacle, de sa nature, de sa localisation et de l’existence éventuelle d’une atteinte importante du foie. [1] Lorsqu’une obstruction est confirmée, certains gestes endoscopiques peuvent rétablir l’écoulement de la bile en retirant un calcul ou en traitant une sténose par une prothèse. [1]

Quand la situation peut-elle être urgente ?

Une fièvre associée à une douleur marquée et continue sous les côtes à droite peut évoquer une angiocholite ascendante, qui nécessite une prise en charge médicale urgente. [1] Une douleur ou une sensibilité abdominale marquée, une modification de l’état mental, un saignement digestif, des ecchymoses, des pétéchies ou un purpura sont des signes particulièrement préoccupants. [1] Une confusion ou une tendance à saigner peut notamment traduire une insuffisance hépatique sévère. [1]