Ascite : symptômes, causes, diagnostic et traitements

L'ascite est une accumulation anormale de liquide dans la cavité péritonéale, c'est-à-dire l'espace situé à l'intérieur de l'abdomen autour des organes. [1] [2] Elle peut rester discrète lorsqu'il y a peu de liquide, puis provoquer une augmentation du tour de taille, une prise de poids et un abdomen gonflé lorsque son volume augmente. [1] [2] La cirrhose avec hypertension portale en est la cause la plus fréquente, mais une ascite peut aussi être liée à une autre maladie du foie, du cœur, des reins ou du pancréas, à une infection ou à un cancer. [1] [2] [3] La découverte d'une ascite nécessite donc d'en rechercher la cause plutôt que de conclure d'emblée à une maladie précise. [2] [3]

Quels signes peut provoquer une ascite ?

Une petite quantité de liquide ne provoque souvent aucun symptôme et peut ne pas être décelable lors du seul examen physique. [1] [2] Quand l'ascite devient plus importante, le ventre augmente progressivement de volume et peut devenir tendu, tandis que le nombril s'aplatit ou ressort. [1] [2] La pression exercée par le liquide peut entraîner une gêne abdominale, une sensation de satiété précoce, des difficultés à manger ou une perte d'appétit. [1] [3] Une ascite volumineuse peut aussi repousser le diaphragme et rendre la respiration difficile. [1] [2] Un gonflement des chevilles ou des jambes, appelé œdème, peut accompagner l'ascite, mais il correspond à une accumulation de liquide dans les tissus et non dans l'abdomen. [1] [2]

Pourquoi du liquide s'accumule-t-il dans l'abdomen ?

Dans la cirrhose, l'ascite est le plus souvent liée à une hypertension portale, qui correspond à une pression élevée dans la veine porte et ses branches transportant le sang de l'intestin vers le foie. [1] [2] Cette pression élevée s'associe notamment à une rétention de sodium et d'eau par les reins et à des modifications de l'albumine et des mécanismes hormonaux qui règlent les liquides de l'organisme. [1] [2] Une ascite d'origine hépatique peut également survenir lors d'une hépatite chronique, d'une hépatite alcoolique sévère ou d'une obstruction des veines du foie, avec ou sans cirrhose selon la maladie. [1] [2] Parmi les causes non hépatiques figurent notamment l'insuffisance cardiaque, certaines maladies rénales avec rétention généralisée de liquide, la pancréatite, les infections du péritoine et les cancers touchant le péritoine. [1] [2] [3] L'ascite maligne désigne une ascite associée à un cancer et ne doit pas être confondue avec l'ensemble des ascites, dont les causes sont diverses. [3] [4]

Quels signes nécessitent une évaluation médicale sans délai ?

Chez une personne ayant une ascite, une douleur abdominale, une sensibilité inhabituelle du ventre, de la fièvre ou une dégradation inexpliquée de l'état général peuvent faire suspecter une infection du liquide appelée péritonite bactérienne spontanée. [1] [2] Une confusion, une désorientation ou une somnolence peuvent également accompagner cette infection. [1] L'apparition de l'un de ces signes chez une personne ayant une ascite justifie une évaluation médicale sans délai, car l'infection peut être mortelle sans traitement précoce par antibiotiques. [1] [2] L'absence de douleur ou de fièvre n'exclut toutefois pas cette complication, qui peut parfois se manifester seulement par une aggravation inexpliquée de la fonction du foie ou des reins. [2]

Comment le diagnostic et la recherche de la cause sont-ils réalisés ?

Le médecin recherche une augmentation du volume abdominal et des signes de liquide par l'examen et la percussion du ventre. [1] [2] Une échographie abdominale, et parfois un scanner, permet de confirmer la présence d'ascite lorsque l'examen n'est pas concluant et de détecter de plus petits volumes de liquide. [1] [2] Une paracentèse diagnostique consiste à introduire une aiguille à travers la paroi abdominale pour prélever une petite quantité de liquide d'ascite. [1] [2] Ce prélèvement est notamment indiqué lorsque l'ascite vient d'être diagnostiquée, que sa cause est inconnue ou qu'une péritonite bactérienne spontanée est suspectée. [2] L'analyse peut mesurer les cellules, l'albumine et les protéines du liquide, rechercher des bactéries par culture et effectuer d'autres examens adaptés à la cause envisagée. [2] [3] La comparaison de l'albumine du sang avec celle du liquide d'ascite aide notamment à déterminer si une hypertension portale participe à l'accumulation. [2] [3] Les résultats du liquide, de l'imagerie et du bilan clinique sont interprétés ensemble, car plusieurs maladies différentes peuvent produire des profils voisins. [2] [3]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge dépend de la cause de l'ascite et vise à réduire l'accumulation de liquide tout en préservant un volume sanguin et une fonction rénale suffisants. [3] Dans l'ascite liée à l'hypertension portale, le traitement repose généralement d'abord sur une réduction des apports en sodium, puis sur des médicaments diurétiques si cette mesure ne suffit pas. [1] [2] Les diurétiques augmentent l'élimination urinaire du sodium et de l'eau, mais peuvent provoquer des anomalies des électrolytes ou une atteinte rénale si la perte de liquide est excessive. [1] [2] Une restriction des boissons n'est pas systématique dans l'ascite liée à l'hypertension portale et est réservée par la source clinique à certaines situations d'hyponatrémie, c'est-à-dire de sodium sanguin trop bas. [2] Lorsque l'ascite est tendue, inconfortable ou gêne la respiration ou l'alimentation, une paracentèse thérapeutique peut retirer une quantité plus importante de liquide pour soulager les symptômes. [1] [3] Après l'évacuation d'un grand volume, de l'albumine peut être administrée par voie intraveineuse afin de réduire le risque de troubles circulatoires liés à la procédure. [1] [2] [3] Le liquide peut se reformer après une paracentèse si le mécanisme responsable persiste, ce qui explique la poursuite d'un traitement de fond lorsqu'il est indiqué. [1] [2] Une péritonite bactérienne spontanée confirmée est traitée par antibiotiques. [1] [2]

En cas d'ascite résistante aux traitements habituels, un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire, ou TIPS, peut être envisagé chez des patients sélectionnés afin de diminuer la pression portale. [1] [2] [3] Le TIPS est une procédure invasive qui peut notamment aggraver la fonction du foie ou provoquer une encéphalopathie, un trouble du fonctionnement cérébral associé à la maladie hépatique. [1] [2] Une évaluation en vue d'une transplantation hépatique peut également être proposée lorsque l'ascite liée à une maladie du foie demeure réfractaire. [2] [3]

Quel suivi est nécessaire et peut-on prévenir les récidives ?

Le suivi dépend de la cause, de l'importance de l'ascite, de sa tendance à récidiver et des traitements employés. [3] Chez les personnes traitées par diurétiques, il comprend notamment la surveillance du poids, des électrolytes sanguins et de la fonction rénale. [2] [3] Le poids et le tour de taille peuvent aussi aider à repérer une nouvelle accumulation de liquide, tandis que la fièvre, la douleur abdominale ou les troubles de la vigilance doivent faire rechercher rapidement une complication. [3] [1] [2] Dans l'ascite associée à une hypertension portale, le respect de la réduction du sodium et du traitement prescrit contribue à limiter la réaccumulation après drainage. [1] [2] La prévention repose aussi sur la prise en charge de la maladie responsable, par exemple l'arrêt de l'alcool lorsqu'une maladie hépatique liée à l'alcool est en cause. [3] L'évolution ne peut pas être déduite de la seule quantité de liquide, car le pronostic dépend surtout de la cause, de sa durée et des complications associées. [3] Lorsqu'elle apparaît au cours d'une cirrhose, l'ascite signale une décompensation de la maladie hépatique et justifie un suivi médical régulier. [3]