Hypertension portale : causes, signes, diagnostic et prise en charge

L’hypertension portale correspond à une pression anormalement élevée dans la veine porte et ses branches. [2] La veine porte conduit vers le foie le sang provenant notamment de l’intestin, de la rate et du pancréas. [1] [2] L’hypertension portale peut rester silencieuse, mais ses complications comprennent l’ascite, les varices digestives susceptibles de saigner, l’augmentation du volume de la rate et l’encéphalopathie. [1] [2] Un saignement provenant de varices de l’œsophage ou de l’estomac est une urgence médicale. [2]

Pourquoi la pression augmente-t-elle dans la veine porte ?

L’hypertension portale résulte le plus souvent d’une augmentation de la résistance rencontrée par le sang dans la circulation porte. [1] [2] Cette résistance peut se situer avant le foie, à l’intérieur du foie ou après celui-ci. [1] La cirrhose est la cause la plus fréquente, car la fibrose et les modifications de la structure du foie gênent le passage du sang. [1] [2] D’autres causes sont possibles, notamment une thrombose de la veine porte, la schistosomiase dans les zones où cette infection est présente, une obstruction des veines hépatiques ou certaines maladies cardiaques gênant le remplissage du cœur droit. [1] Une augmentation du débit sanguin portal peut également contribuer au phénomène, mais elle constitue plus rarement la cause principale. [1] [2]

Lorsque la pression reste élevée, des veines collatérales se forment afin de permettre au sang de contourner le foie. [1] [2] Ces voies de dérivation peuvent devenir des varices fragiles dans la partie basse de l’œsophage ou dans l’estomac. [1] [2] Le détournement du sang permet aussi à des substances normalement transformées ou éliminées par le foie de rejoindre la circulation générale, ce qui peut contribuer à une encéphalopathie. [1] [2]

Quels signes et complications peuvent apparaître ?

L’élévation de la pression portale ne provoque généralement pas de symptôme par elle-même. [1] [2] Les manifestations observées sont donc principalement celles de ses conséquences ou de la maladie du foie associée. [1] [2] L’ascite correspond à une accumulation de liquide dans l’abdomen, qui peut devenir gonflé, tendu, inconfortable ou douloureux. [2] L’augmentation du volume de la rate peut provoquer une gêne dans la partie supérieure gauche de l’abdomen. [2] Des veines collatérales peuvent parfois devenir visibles sur la peau de l’abdomen. [1] [2]

Les varices de l’œsophage ou de l’estomac peuvent se rompre et entraîner une hémorragie digestive soudaine, indolore et parfois massive. [1] Cette hémorragie peut se manifester par des vomissements de sang ou d’une matière sombre ressemblant à du marc de café, ainsi que par des selles noires et goudronneuses. [2] Plus rarement, des varices rectales peuvent provoquer la présence de sang dans les selles. [1] [2] Une gastropathie hypertensive portale, qui correspond à une congestion des vaisseaux de la muqueuse de l’estomac, peut également provoquer un saignement aigu ou chronique. [1]

L’encéphalopathie peut entraîner une confusion ou une somnolence lorsque des substances insuffisamment éliminées par le foie atteignent le cerveau. [2] La congestion de la rate peut faire diminuer le nombre de plaquettes et de globules blancs, ce qui peut respectivement augmenter les risques de saignement et d’infection. [1] [2]

Comment l’hypertension portale est-elle évaluée ?

Le médecin recherche une hypertension portale à partir des antécédents, des symptômes et de l’examen clinique, en particulier lorsqu’une maladie chronique du foie est connue. [1] [2] Une ascite, une augmentation du volume de la rate, des veines collatérales ou des signes d’encéphalopathie peuvent orienter l’évaluation. [1] [2] Des analyses de sang peuvent notamment contribuer à évaluer les conséquences hématologiques, le fonctionnement du foie et une éventuelle altération des fonctions mentales. [2]

L’échographie, notamment avec étude Doppler, peut examiner la circulation et la perméabilité de la veine porte ainsi que rechercher du liquide dans l’abdomen. [1] [2] L’échographie, la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique peuvent aussi mettre en évidence des vaisseaux collatéraux et d’autres signes associés. [1] [2] L’endoscopie digestive haute permet de rechercher les varices de l’œsophage et de l’estomac, la gastropathie portale et certains signes associés à un risque de saignement. [1] La pression peut être estimée par la mesure transjugulaire du gradient de pression veineuse hépatique, mais cet examen invasif n’est généralement pas utilisé pour chaque patient. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la cause, de la maladie du foie, de la présence de varices et des complications déjà survenues. [1] [2] La maladie responsable est traitée chaque fois que cela est possible. [1] Des bêtabloquants non sélectifs peuvent être prescrits à certains patients pour diminuer la pression portale et réduire le risque de saignement variqueux. [1] [2] Une ligature endoscopique peut être utilisée pour fermer les varices et prévenir ou contrôler leur saignement. [1] [2] Après une hémorragie variqueuse, l’association d’un traitement endoscopique et d’un traitement médicamenteux réduit davantage le risque de récidive et la mortalité que chacun de ces traitements utilisé seul. [1]

En cas de saignement persistant ou répété malgré les traitements, un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire, appelé TIPS, peut être envisagé. [1] [2] Le TIPS crée dans le foie un passage entre la circulation porte et une veine hépatique afin de réduire la pression dans les veines qui saignent. [1] [2] Cette dérivation expose notamment à un risque d’encéphalopathie et peut nécessiter de nouvelles interventions si elle se rétrécit ou se bouche. [1] [2] Une transplantation hépatique peut être indiquée chez certains patients, notamment lorsque la maladie du foie le justifie. [1] [2]

Pourquoi le suivi est-il important ?

Le suivi vise notamment à rechercher les varices, prévenir leur premier saignement et repérer une récidive après une hémorragie. [1] [2] Après une ligature de varices ayant saigné, plusieurs séances peuvent être nécessaires, puis une surveillance endoscopique périodique recherche les varices résiduelles ou récidivantes. [1] Le pronostic dépend notamment de la cause, de la réserve fonctionnelle du foie et de la gravité d’une éventuelle hémorragie. [1]

Quand faut-il obtenir une aide médicale urgente ?

Des vomissements de sang ou d’une matière ressemblant à du marc de café, des selles noires et goudronneuses ou du sang dans les selles peuvent révéler une hémorragie digestive liée aux varices. [2] En présence de tels signes, une prise en charge médicale d’urgence est nécessaire, car le saignement peut être abondant et mettre la vie en danger. [1] [2] Une confusion ou une somnolence peut correspondre à une encéphalopathie et nécessite également une évaluation médicale. [2]