Hyperparathyroïdie secondaire : causes, signes, diagnostic et traitements

L’hyperparathyroïdie secondaire correspond à une augmentation de la sécrétion de parathormone, ou PTH, en réaction à un déséquilibre persistant du calcium, du phosphate ou de la vitamine D. [1] Elle est notamment associée à la maladie rénale chronique et à la carence en vitamine D, mais peut également survenir en cas de malabsorption, de rachitisme lié à une carence en vitamine D ou de pseudohypoparathyroïdie. [1] Lorsque le trouble persiste, il peut affecter le renouvellement des os et favoriser des calcifications dans les vaisseaux ou d’autres tissus. [1] [2]

Pourquoi la parathormone augmente-t-elle ?

Les glandes parathyroïdes produisent la PTH, une hormone qui participe à la régulation du calcium et au métabolisme osseux. [1] Une baisse du calcium, une augmentation du phosphate ou une diminution de la vitamine D active stimulent la production de cette hormone. [1] Une stimulation prolongée entraîne une augmentation du nombre et du volume des cellules parathyroïdiennes, appelée hyperplasie. [1] [2]

Dans la maladie rénale chronique, les reins éliminent moins efficacement le phosphate et produisent moins de vitamine D active. [1] La diminution de la vitamine D active réduit l’absorption intestinale du calcium, tandis que la rétention de phosphate contribue à entretenir la stimulation des parathyroïdes. [1] [2] Au début, cette réaction peut être adaptative, mais une stimulation durable peut conduire à une hyperplasie nodulaire moins sensible aux mécanismes habituels de régulation et aux traitements médicaux. [2]

Quels signes et quelles complications peut-elle provoquer ?

Les manifestations concernent principalement les os, les muscles, la peau et les tissus dans lesquels des dépôts de calcium et de phosphate peuvent se former. [1] L’atteinte osseuse peut se traduire par des douleurs, des déformations et, dans les formes extrêmes, des fractures. [1] Chez l’enfant, les troubles de la minéralisation et les déformations osseuses peuvent prendre la forme d’un rachitisme. [1] Une faiblesse musculaire, des démangeaisons intenses ou une rougeur oculaire sont également décrites. [1]

Dans la maladie rénale avancée, les calcifications peuvent toucher les parois artérielles, les valves cardiaques, les tissus périarticulaires, la peau ou certains organes. [1] Ces déséquilibres minéraux et ces calcifications sont associés à une augmentation des complications cardiovasculaires dans les populations atteintes de maladie rénale chronique. [1] [2] La calciphylaxie est une complication grave caractérisée par la calcification et l’obstruction de petits vaisseaux, susceptibles d’entraîner une nécrose cutanée douloureuse. [1] La calciphylaxie expose notamment à des infections, à un sepsis et à une augmentation du risque de décès. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Une PTH élevée ne suffit pas à elle seule pour comprendre l’origine et la gravité du trouble. [1] [2] L’évaluation repose sur l’interprétation conjointe de la PTH, du calcium, du phosphate, de la vitamine D et de la fonction rénale. [1] Les résultats doivent être replacés dans leur évolution au cours du temps et dans le contexte de la maladie responsable, plutôt que lus comme une valeur isolée. [2]

Une mesure de la densité minérale osseuse peut contribuer à évaluer le risque de fracture chez certains patients dialysés présentant un trouble osseux et minéral. [1] Des radiographies ou d’autres examens d’imagerie peuvent mettre en évidence une fragilité osseuse, des zones de résorption, des lésions osseuses ou des calcifications. [1] Avant une opération, l’échographie et d’autres techniques d’imagerie servent surtout à localiser les glandes parathyroïdes augmentées de volume, mais leur performance varie selon la taille, la localisation et le nombre de glandes atteintes. [2]

Quelle différence avec les formes primaire et tertiaire ?

Dans l’hyperparathyroïdie secondaire, l’augmentation de la PTH est initialement une réponse à un trouble extérieur aux parathyroïdes, tel qu’une carence en vitamine D ou les perturbations minérales de la maladie rénale chronique. [1] L’hyperparathyroïdie primaire et l’hyperparathyroïdie tertiaire font partie des diagnostics à distinguer par le contexte clinique et le bilan biologique. [1] Après une stimulation prolongée, certaines glandes peuvent devenir nodulaires et acquérir une sécrétion plus autonome, ce qui correspond à l’évolution possible vers une hyperparathyroïdie tertiaire. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge cherche à corriger la cause et à mieux contrôler la PTH, le calcium, le phosphate et la vitamine D. [1] Dans la maladie rénale chronique, les options décrites comprennent les traitements de la vitamine D, les médicaments qui fixent le phosphate dans l’intestin et les calcimimétiques. [1] Les calcimimétiques augmentent la sensibilité des récepteurs parathyroïdiens au calcium et réduisent ainsi la production de PTH. [1] [2] Ils peuvent notamment provoquer des nausées ou une baisse du calcium, et des effets indésirables cardiaques ou neurologiques importants sont également décrits. [1]

Les traitements agissant sur la vitamine D peuvent réduire la PTH, mais ils peuvent aussi augmenter l’absorption intestinale du calcium et du phosphate. [3] Le traitement doit donc être ajusté à partir de contrôles biologiques, car une suppression excessive de la PTH peut également favoriser un renouvellement osseux anormalement faible. [1] [3] Les améliorations des valeurs biologiques obtenues avec les calcimimétiques ou les traitements de la vitamine D ne démontrent pas à elles seules un bénéfice sur la survie ou les événements cardiovasculaires. [1] [3]

Une parathyroïdectomie, c’est-à-dire l’ablation chirurgicale de tout ou partie des glandes parathyroïdes, peut être envisagée lorsque la maladie reste sévère malgré le traitement médical. [1] [2] Après cette opération, une chute rapide de la PTH peut entraîner un transfert important de calcium, de phosphate et de magnésium vers les os, appelé syndrome de l’os affamé. [2] Ce risque justifie une évaluation et une surveillance périopératoires adaptées, en particulier lorsque la PTH et les marqueurs du renouvellement osseux sont très élevés avant l’intervention. [2]

Évolution et suivi

L’évolution dépend de la cause, de la durée des perturbations minérales, de la fonction rénale et de la réponse au traitement. [1] [2] Une hyperparathyroïdie prolongée peut devenir moins sensible aux traitements lorsque les glandes augmentent de volume et développent une hyperplasie nodulaire. [2] Une transplantation rénale peut améliorer le contexte responsable, mais l’hyperparathyroïdie peut persister après la greffe. [1] La détection précoce et le suivi régulier du bilan phosphocalcique visent à limiter la progression des atteintes osseuses et des calcifications. [1]