Hyperferritinémie : comprendre une ferritine élevée, ses causes et son évaluation

Le terme hyperferritinémie désigne une augmentation de la ferritine sérique observée dans de nombreuses situations acquises ou génétiques. [3] Cette anomalie peut exister avec ou sans surcharge de l’organisme en fer et avec une saturation de la transferrine normale ou augmentée. [3] Une ferritine élevée ne suffit donc pas à conclure à une hémochromatose ni à décider de retirer du fer par des saignées. [3] Son interprétation repose sur le contexte médical, les autres résultats du bilan du fer et la recherche de la cause. [1] [3]

Ce que mesure la ferritine

La ferritine est une protéine qui stocke le fer dans les cellules sous une forme non toxique et le rend disponible en fonction des besoins cellulaires. [3] La ferritine mesurée dans le sang est utilisée pour apprécier les réserves en fer, mais sa valeur est également influencée par l’inflammation, les infections, les anomalies métaboliques, certaines maladies du foie et des affections malignes. [3] Des cellules du foie endommagées peuvent notamment libérer de la ferritine dans le sang, sans que l’élévation traduise nécessairement une augmentation proportionnelle des réserves en fer. [3]

Pourquoi la ferritine peut-elle être élevée ?

En consultation d’hépatologie, les causes fréquentes comprennent les anomalies métaboliques, la consommation d’alcool, l’inflammation, la destruction de cellules du foie ou des muscles et les maladies chroniques du foie. [1] L’hyperferritinémie dysmétabolique est associée à l’insulinorésistance, à la stéatose hépatique et à différents éléments du syndrome métabolique. [1] Dans cette situation métabolique, la ferritine peut surestimer l’importance réelle de la surcharge en fer du foie. [1] L’inflammation est une autre cause importante et peut élever fortement la ferritine sans surcharge en fer. [1] Une carence en fer peut même coexister avec une anémie inflammatoire et une ferritine élevée, ce qui interdit d’interpréter isolément ce résultat. [1] Une hyperferritinémie peut aussi accompagner une insuffisance rénale chronique, une maladie hématologique, des transfusions répétées, une hyperthyroïdie ou certaines maladies génétiques rares. [1]

Hyperferritinémie, surcharge en fer et hémochromatose : quelles différences ?

La surcharge en fer correspond à une accumulation excessive de fer dans les tissus, tandis que l’hyperferritinémie décrit seulement un résultat sanguin élevé. [3] L’hémochromatose est une affection génétique entraînant une absorption digestive excessive du fer, avec une accumulation progressive susceptible d’atteindre plusieurs organes. [1] Lorsqu’elle est avérée et évoluée, cette surcharge peut être associée à un diabète, une insuffisance cardiaque, une cirrhose ou un carcinome hépatocellulaire. [1] À l’inverse, le syndrome héréditaire hyperferritinémie-cataracte associe une ferritine élevée à une cataracte bilatérale sans surcharge en fer. [1] [3] La maladie de la ferroportine peut provoquer une accumulation de fer principalement dans les macrophages avec une saturation de la transferrine souvent normale, ce qui la distingue de l’hémochromatose habituelle. [1] [3]

Comment rechercher la cause d’une hyperferritinémie ?

L’évaluation commence par les antécédents personnels et familiaux, la consommation actuelle ou passée d’alcool, les maladies du foie, des reins ou du sang, les transfusions et la prise de fer ou de compléments alimentaires. [1] Le médecin recherche aussi des éléments métaboliques, une activité physique intense, une hyperferritinémie familiale ou une cataracte opérée à un âge jeune. [1] [3] Le coefficient de saturation de la transferrine est un examen central pour distinguer les principales orientations diagnostiques. [1] [3] Une saturation supérieure à 45 % est généralement utilisée comme seuil faisant suspecter une absorption excessive de fer, mais elle doit être interprétée avec la ferritine et le contexte clinique. [3] [1] Dans la démarche décrite pour une suspicion d’hémochromatose, une saturation supérieure à 45 % constatée à deux reprises avec une ferritine élevée conduit à rechercher la mutation C282Y du gène HFE. [1]

Selon les résultats et le contexte, le bilan peut comprendre une numération sanguine, des tests hépatiques, la glycémie et les lipides, la fonction rénale, des marqueurs inflammatoires, des tests d’hémolyse ou d’atteinte musculaire et des sérologies virales. [1] [3] Une échographie et une évaluation de l’élasticité du foie peuvent contribuer à rechercher une stéatose, une fibrose ou des signes de maladie hépatique chronique. [1] [3] Les examens génétiques ou biochimiques spécialisés sont réservés aux situations dans lesquelles les antécédents, le bilan biologique ou l’imagerie font suspecter une cause héréditaire précise. [1] [3]

Quel est le rôle de l’IRM ?

L’IRM permet de quantifier la charge en fer du foie de manière non invasive et est beaucoup plus souvent utilisée à cette fin que la biopsie hépatique. [1] Elle aide à distinguer une ferritine élevée sans surcharge d’une véritable accumulation de fer dans le foie. [1] Dans la démarche proposée par la source française, une IRM est indiquée lorsque la ferritine dépasse 1 000 ng/mL avec une saturation normale, ou lorsque la saturation dépasse 45 % après exclusion d’une hémochromatose HFE. [1] L’IRM peut également être utilisée pour suivre l’évolution de la charge en fer pendant certains traitements. [1]

Une ferritine très élevée indique-t-elle forcément une maladie grave ?

Des valeurs très élevées peuvent être observées lors d’une inflammation importante ou d’une destruction aiguë de cellules, sans correspondre automatiquement à une surcharge massive en fer. [1] Certaines affections inflammatoires sévères, comme le syndrome d’activation macrophagique, peuvent s’accompagner d’une hyperferritinémie marquée. [1] [2] Le diagnostic de syndrome d’activation macrophagique ne repose toutefois jamais sur la ferritine seule et nécessite un ensemble d’éléments cliniques et biologiques. [1] [2] Le risque lié à une hyperferritinémie dépend ainsi de sa cause, de l’existence réelle d’une surcharge en fer et des organes éventuellement atteints. [1] [3]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge dépend de la cause identifiée et ne vise pas automatiquement à faire baisser la ferritine par un retrait de fer. [1] [3] Lorsque la saturation est normale et la ferritine inférieure à 1 000 ng/mL dans un contexte compatible, la démarche décrite associe l’arrêt de l’alcool, une prise en charge alimentaire et une activité physique régulière. [1] Les saignées thérapeutiques constituent le traitement de référence de l’hémochromatose HFE et de certaines surcharges en fer non hématologiques en l’absence d’anémie. [1] Elles ne sont pas indiquées pour une hépatosidérose dysmétabolique, quel que soit le taux de ferritine. [1] Les chélateurs du fer sont réservés à des situations particulières, notamment certaines contre-indications aux saignées, les anémies avec surcharge en fer ou les surcharges liées aux transfusions. [1] Ces médicaments exposent à des effets indésirables spécifiques et nécessitent une surveillance adaptée au produit utilisé. [1]

Comment le suivi est-il organisé ?

Le suivi est adapté à la cause, à la saturation de la transferrine, à la présence éventuelle d’une anémie et à la charge en fer mesurée dans les organes. [1] [3] Dans l’hémochromatose traitée par saignées, la ferritine et l’absence d’anémie servent à guider le traitement et à en vérifier la tolérance. [1] Dans la maladie de la ferroportine, des saignées trop rapprochées peuvent provoquer une restriction en fer et une anémie, ce qui impose des objectifs différents de ceux de l’hémochromatose HFE. [1] [3] Lorsque le bilan habituel ne permet pas d’expliquer une hyperferritinémie importante ou une surcharge confirmée, une évaluation par un centre expert peut être nécessaire. [1] [3]