Hyperbilirubinémie : comprendre un taux élevé de bilirubine

L’hyperbilirubinémie désigne une concentration de bilirubine dans le sang supérieure à la valeur de référence du laboratoire. [5] Il s’agit d’une anomalie biologique pouvant résulter d’une production excessive de bilirubine, d’une difficulté du foie à la capter ou à la transformer, ou d’un défaut de son excrétion dans la bile. [3] [5] Elle peut être découverte sur une prise de sang sans symptôme ou se manifester par un ictère, c’est-à-dire une coloration jaune du blanc des yeux, de la peau ou des muqueuses. [4] [5] L’hyperbilirubinémie n’est donc pas une maladie unique : sa signification, son évolution et son traitement dépendent de la fraction de bilirubine élevée, de l’âge et de la cause. [3] [4]

À quoi sert la bilirubine et pourquoi augmente-t-elle ?

La bilirubine est un pigment provenant principalement de la dégradation de l’hémoglobine contenue dans les globules rouges. [3] [5] La bilirubine d’abord produite est dite non conjuguée ou indirecte ; elle circule liée à l’albumine jusqu’au foie. [3] [5] Le foie la transforme en bilirubine conjuguée ou directe, soluble, qui est ensuite évacuée dans la bile vers l’intestin. [3] [4] Une anomalie avant cette transformation tend à augmenter la bilirubine non conjuguée, tandis qu’une atteinte des cellules du foie ou un obstacle à l’écoulement de la bile peut augmenter la bilirubine conjuguée. [3] [4]

Hyperbilirubinémie non conjuguée ou conjuguée : quelles différences ?

Une hyperbilirubinémie non conjuguée peut être liée à une destruction accrue des globules rouges, à la résorption d’un hématome, à une captation insuffisante par le foie ou à un défaut de conjugaison. [3] [5] Parmi les causes héréditaires de défaut de conjugaison figurent le syndrome de Gilbert et les syndromes de Crigler-Najjar, dont la gravité est très différente. [2] [5] Le syndrome de Gilbert provoque habituellement une élévation légère et fluctuante de la bilirubine non conjuguée, sans autre anomalie hépatique significative. [2] Une hyperbilirubinémie conjuguée oriente plutôt vers une atteinte des cellules du foie, une cholestase à l’intérieur du foie ou un obstacle situé sur les voies biliaires. [4] Ses causes possibles comprennent notamment des hépatites, une cirrhose, certaines infections ou expositions médicamenteuses, des calculs biliaires, une pancréatite et des tumeurs hépatiques, biliaires ou pancréatiques. [3] [4] Chez le nourrisson et l’enfant, les causes possibles ne sont pas identiques à celles de l’adulte et comprennent notamment l’atrésie des voies biliaires, des infections, des maladies métaboliques ou des maladies héréditaires. [4]

Quels signes peuvent accompagner une bilirubine élevée ?

La coloration jaune touche généralement le blanc des yeux et peut devenir visible sur la peau lorsque la bilirubine augmente davantage. [3] Une coloration jaune de la peau qui épargne le blanc des yeux peut correspondre à une caroténodermie plutôt qu’à un ictère, notamment après une consommation importante d’aliments riches en carotène. [3] [5] Des urines foncées peuvent accompagner une hyperbilirubinémie conjuguée, car cette forme soluble de bilirubine peut être éliminée dans les urines. [4] [5] Des selles très claires peuvent orienter vers une diminution ou une obstruction de l’écoulement biliaire. [4] D’autres manifestations, telles que des démangeaisons, une fatigue, une perte d’appétit, des nausées, une douleur abdominale, de la fièvre ou une perte de poids, dépendent surtout de la maladie responsable. [3] [4]

Pourquoi le cas du nouveau-né est-il particulier ?

L’ictère est fréquent pendant la première semaine de vie et correspond le plus souvent à une augmentation de la bilirubine non conjuguée. [1] Cette fréquence s’explique notamment par une production accrue de bilirubine, une conjugaison hépatique encore immature et une circulation entérohépatique plus importante. [1] Le risque ne dépend pas d’un chiffre isolé : l’âge exact en heures, le degré de prématurité, l’état de santé et les facteurs de risque de neurotoxicité interviennent dans l’interprétation. [1] Une hyperbilirubinémie non conjuguée suffisamment importante peut léser le cerveau du nouveau-né et entraîner une encéphalopathie bilirubinique aiguë ou chronique. [1] [5] Un ictère dès le premier jour de vie, persistant après deux semaines, ou associé à une léthargie, une irritabilité, une détresse respiratoire ou de la fièvre fait partie des situations particulièrement préoccupantes. [1]

Comment recherche-t-on la cause ?

L’interprétation commence par le dosage de la bilirubine totale et de ses fractions directe et indirecte. [3] [4] [5] Le résultat est mis en relation avec les symptômes, leur date de début, les antécédents personnels et familiaux, la consommation d’alcool, ainsi que les médicaments, compléments ou autres substances utilisés. [3] [4] Les analyses peuvent comprendre les enzymes hépatiques, la phosphatase alcaline, la gamma-glutamyltransférase, l’albumine et des examens recherchant une anémie ou une destruction accrue des globules rouges. [3] [5] Une élévation des transaminases oriente vers une atteinte des cellules hépatiques, tandis qu’une augmentation de la phosphatase alcaline et de la gamma-glutamyltransférase peut orienter vers une cholestase. [4] [5] Une échographie abdominale est souvent utilisée pour rechercher une dilatation ou un obstacle des voies biliaires et pour examiner le foie. [4] Des examens d’imagerie plus spécialisés, une endoscopie des voies biliaires ou plus rarement une biopsie du foie peuvent être proposés si le premier bilan ne suffit pas. [3] [4]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise avant tout la cause hépatique, biliaire, sanguine, infectieuse, médicamenteuse ou héréditaire identifiée. [3] [4] Une hyperbilirubinémie conjuguée liée à un obstacle des voies biliaires peut nécessiter un geste endoscopique ou chirurgical, tandis que les autres causes relèvent d’une prise en charge adaptée à la maladie responsable. [4] Le syndrome de Gilbert ne nécessite habituellement pas de traitement après que les autres causes pertinentes ont été écartées. [2] Chez le nouveau-né, la photothérapie transforme la bilirubine non conjuguée en formes plus faciles à éliminer et constitue le traitement standard lorsque les seuils adaptés à l’âge et aux facteurs de risque sont atteints. [1] La photothérapie n’est pas indiquée pour traiter une hyperbilirubinémie conjuguée. [1] Une exsanguinotransfusion peut être nécessaire dans certaines hyperbilirubinémies néonatales sévères lorsque les critères spécialisés sont réunis. [1]

Recours aux soins et suivi

Une jaunisse associée à de la fièvre ou à un état général manifestement altéré nécessite une évaluation médicale rapide. [5] Toute modification de l’état mental ou neurologique en contexte d’hyperbilirubinémie justifie un avis médical immédiat. [5]

Une élévation persistante ou inexpliquée de la bilirubine doit être réévaluée, notamment lorsqu’elle s’accompagne d’anomalies des enzymes hépatiques. [4] Le suivi dépend de la fraction de bilirubine élevée, de la cause, des symptômes et de l’évolution des autres examens biologiques ou d’imagerie. [3] [4] Chez le nouveau-né, la bilirubine peut devoir être mesurée de façon répétée, car la couleur de la peau ne permet pas à elle seule d’évaluer sa sévérité, notamment pendant la photothérapie. [1] La prévention et la surveillance ne sont pas uniformes, car elles doivent cibler la maladie responsable plutôt que le seul chiffre de bilirubine. [3] [4]