Choc septique : signes, diagnostic et prise en charge hospitalière

Le choc septique est une forme particulièrement grave du sepsis, au cours de laquelle des anomalies circulatoires et métaboliques compromettent l’apport de sang et d’oxygène aux tissus. [1] Cette diminution critique de la perfusion peut provoquer la défaillance aiguë de plusieurs organes, notamment les poumons, les reins et le foie. [1] Le choc septique menace le pronostic vital, et la reconnaissance ainsi que le traitement précoces sont déterminants. [1] [2]

Quelle différence entre bactériémie, sepsis et choc septique ?

Une bactériémie correspond à la présence de bactéries dans le sang. [2] Elle peut être transitoire et éliminée par le système immunitaire sans provoquer de symptômes. [2] Le sepsis est un dysfonctionnement d’organes potentiellement mortel provoqué par une réponse déréglée de l’organisme à une infection. [1] Une infection localisée, comme une pneumonie ou une infection urinaire, peut être à l’origine de cette réaction généralisée. [2]

La définition médicale formelle du choc septique ne repose pas sur la seule présence d’une tension artérielle basse pendant une infection. [1] Elle associe un sepsis, une hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquat, le besoin de vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne d’au moins 65 mmHg et une lactatémie supérieure à 2 mmol/L. [1] Ces critères nécessitent une évaluation médicale et des mesures hospitalières : ils ne permettent pas un autodiagnostic. [1]

Quels signes peuvent accompagner un choc septique ?

Le sepsis peut initialement associer de la fièvre, une accélération du rythme cardiaque, une respiration rapide et des sueurs. [1] Des symptômes liés au foyer infectieux peuvent également être présents, comme une toux en cas de pneumonie. [1] Lorsque le sepsis s’aggrave, une confusion ou une baisse de la vigilance peut apparaître précocement, en particulier chez les personnes très jeunes ou âgées. [1] La pression artérielle peut baisser alors que la peau reste d’abord chaude. [1] À un stade plus avancé, les extrémités peuvent devenir froides et pâles, avec une coloration bleutée ou des marbrures. [1]

Une diminution importante des urines peut traduire une atteinte rénale liée à l’insuffisance de perfusion. [1] Un essoufflement peut accompagner une atteinte respiratoire. [1] Les manifestations du sepsis peuvent toutefois être discrètes et ressembler à celles d’autres troubles. [1] Leur reconnaissance peut être particulièrement difficile après une opération ou chez une personne immunodéprimée. [1] Chez une personne jeune, les mécanismes de compensation peuvent maintenir temporairement une stabilité circulatoire malgré une maladie déjà grave. [1] Chez une personne âgée, la réaction inflammatoire peut au contraire être moins marquée. [1]

Quelles infections et quels facteurs favorisent le choc septique ?

La plupart des chocs septiques sont liés à des infections bactériennes. [1] Les foyers les plus fréquents sont pulmonaires, intra-abdominaux ou génito-urinaires. [1] Des champignons ou des virus peuvent plus rarement être en cause. [1] Après une intervention chirurgicale récente, une infection postopératoire fait partie des causes recherchées. [1]

Parmi les facteurs associés à un risque accru de sepsis figurent le diabète, certaines maladies du foie et une diminution des globules blancs. [1] La présence de dispositifs invasifs, tels que des cathéters, des drains ou des sondes, constitue également un facteur de risque. [1] Une hospitalisation récente et un traitement actuel ou récent par antibiotiques ou glucocorticoïdes font aussi partie des facteurs décrits. [1] La contribution de chacun de ces facteurs varie selon la personne et le contexte clinique. [1]

Pourquoi les organes peuvent-ils être atteints ?

Au cours du choc septique, la réaction à l’infection active des médiateurs inflammatoires ainsi que la coagulation. [1] La dilatation des vaisseaux, la mauvaise répartition du débit sanguin dans les petits vaisseaux et la formation de microthrombi perturbent la circulation capillaire. [1] Les tissus reçoivent alors moins d’oxygène et éliminent moins efficacement le dioxyde de carbone et les déchets. [1] Cette hypoperfusion peut altérer les reins, les poumons, le foie, le cerveau ou le cœur. [1] Des troubles de la coagulation peuvent également se développer. [1]

Comment le diagnostic est-il établi à l’hôpital ?

Le diagnostic du sepsis et du choc septique est avant tout clinique. [1] L’évaluation associe l’histoire de la maladie, l’examen clinique et une surveillance répétée ou continue de la tension artérielle, du rythme cardiaque et de la saturation en oxygène. [1] Les analyses sanguines recherchent notamment la réaction générale à l’infection, l’acidose et le dysfonctionnement des organes. [1] Le dosage du lactate contribue à évaluer la gravité des anomalies de perfusion et fait partie des critères formels du choc septique. [1]

Des prélèvements, dont les hémocultures et les cultures provenant des sites infectieux suspectés, servent à identifier l’infection responsable. [1] La protéine C réactive et la procalcitonine peuvent être élevées dans les formes sévères, mais elles ne sont pas spécifiques du sepsis. [1] Une radiographie, une échographie, un scanner ou une IRM peut être nécessaire selon le foyer infectieux recherché. [1] Les médecins recherchent aussi d’autres causes possibles de choc, comme une perte importante de volume sanguin ou un infarctus du myocarde. [1] Les scores SOFA et qSOFA peuvent compléter cette évaluation, mais aucun score ne suffit à lui seul pour établir le diagnostic. [1]

Quels sont les principes du traitement en soins intensifs ?

Le choc septique nécessite une prise en charge en unité de soins intensifs avec une surveillance fréquente ou continue. [1] Les objectifs sont de restaurer la perfusion des organes, de traiter l’infection, d’en contrôler la source et de soutenir les fonctions vitales défaillantes. [1] Des solutés intraveineux sont administrés en première intention pour rétablir la perfusion. [1] La réponse doit être réévaluée afin d’obtenir une reperfusion suffisante sans provoquer de surcharge liquidienne ni d’œdème pulmonaire. [1] Les liquides à base d’amidon sont associés à une augmentation de la mortalité et ne doivent pas être utilisés dans ce contexte. [1]

Si l’hypotension persiste malgré un remplissage adéquat, des vasopresseurs peuvent être nécessaires pour augmenter la pression artérielle. [1] Un apport d’oxygène est adapté aux besoins respiratoires, et une ventilation mécanique peut devenir nécessaire en cas de détresse respiratoire. [1] Des antibiotiques intraveineux à large spectre sont commencés le plus tôt possible après les prélèvements destinés aux cultures. [1] Leur choix initial dépend du foyer suspecté, du contexte clinique, des micro-organismes probables et des résistances connues dans l’établissement. [1] Le traitement est ensuite ciblé lorsque le foyer infectieux, les cultures et l’antibiogramme sont disponibles. [1]

Le contrôle de la source peut nécessiter le drainage d’un abcès ou d’un liquide infecté. [1] Il peut aussi comprendre le retrait ou le changement d’un dispositif invasif infecté et l’excision de tissus nécrotiques. [1] Sans contrôle de la source, l’état peut continuer à se détériorer malgré l’antibiothérapie. [1]

Quelles complications et quelle évolution sont possibles ?

Le choc septique peut évoluer vers une défaillance de plusieurs organes. [1] Parmi les complications décrites figurent l’insuffisance rénale, la détresse respiratoire aiguë, l’atteinte hépatique et les troubles de la coagulation. [1] Le pronostic varie fortement selon les caractéristiques du patient, l’agent infectieux et la rapidité de la reconnaissance et du traitement. [1] Une acidose sévère associée à une défaillance multiviscérale peut rendre le choc irréversible et fatal. [1]