Hyperammoniémie : signes, causes, diagnostic et prise en charge

L’hyperammoniémie correspond à une concentration anormalement élevée d’ammoniaque dans le plasma. [2] Il s’agit d’une anomalie métabolique potentiellement grave, car l’ammoniaque est toxique pour le cerveau et peut provoquer une encéphalopathie, un œdème cérébral, des convulsions ou un coma. [2] L’hyperammoniémie n’est pas une maladie unique : elle peut résulter d’une maladie du foie, d’une dérivation du sang contournant le foie, d’une maladie métabolique héréditaire, d’une infection, d’un médicament ou d’une situation augmentant la production d’ammoniaque. [2] Le syndrome hyperornithinémie-hyperammoniémie-homocitrullinurie, appelé syndrome HHH, n’est que l’une des causes génétiques possibles et ne doit pas être confondu avec l’ensemble des hyperammoniémies. [2] [3]

Quels signes peuvent révéler une hyperammoniémie ?

Les manifestations varient d’un trouble discret de l’attention ou du comportement à une atteinte neurologique rapidement progressive. [2] Chez l’enfant plus âgé ou l’adulte, une hyperammoniémie peut entraîner une irritabilité, des maux de tête, des vomissements, une démarche instable, une confusion, un changement d’humeur ou du comportement et parfois des symptômes psychiatriques. [2] Une forme sévère peut évoluer vers une somnolence profonde, des convulsions, un œdème cérébral et un coma. [2] Des épisodes chroniques ou répétés peuvent s’accompagner de difficultés d’apprentissage, de troubles des fonctions intellectuelles, de manifestations psychiatriques ou de déficits moteurs. [2]

Chez le nouveau-né, les premiers signes peuvent apparaître après une période initialement normale et comprendre une mauvaise prise alimentaire, une somnolence, une irritabilité, des vomissements, une baisse du tonus ou une respiration anormalement rapide. [2] Ces signes ne sont pas spécifiques et peuvent ressembler à ceux d’une infection grave, d’une atteinte neurologique ou d’un autre trouble métabolique. [2]

Une confusion nouvelle, une somnolence inhabituelle, des convulsions, un coma ou une dégradation neurologique rapide dans un contexte d’hyperammoniémie suspectée ou connue impose une évaluation médicale immédiate. [2] La prise en charge ne doit pas attendre l’identification complète de la cause, car l’atteinte cérébrale peut progresser en quelques heures. [2]

Quelles sont les principales causes ?

L’ammoniaque provient notamment du métabolisme des acides aminés et de l’activité des bactéries intestinales, puis il est normalement transformé en urée par le foie. [2] Une hyperammoniémie apparaît lorsque sa production dépasse les capacités d’élimination ou lorsque sa transformation et sa clairance sont altérées. [2] Chez l’adulte, les causes hépatiques comprennent notamment l’insuffisance hépatique aiguë, la cirrhose et les dérivations portosystémiques qui permettent au sang de contourner le foie. [2] Une infection, une hémorragie digestive, une déshydratation, une insuffisance rénale ou une constipation peuvent favoriser une décompensation chez une personne ayant une maladie hépatique. [2]

Chez le nouveau-né et l’enfant, les causes non hépatiques comprennent surtout les déficits du cycle de l’urée et d’autres maladies métaboliques héréditaires. [2] Certaines formes partielles d’une maladie du cycle de l’urée peuvent ne se révéler qu’à l’enfance ou à l’âge adulte, notamment lors d’une infection, d’une intervention, d’une grossesse, du post-partum ou d’un apport nutritionnel particulier. [2] Des infections dues à certaines bactéries productrices d’uréase, des cancers hématologiques, une dénutrition sévère ou plusieurs médicaments peuvent également être en cause. [2] Le valproate est notamment associé à un risque d’hyperammoniémie, qui peut être accru en présence de topiramate, de maladie hépatique ou de déficit en carnitine. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic biologique repose sur le dosage de l’ammoniaque plasmatique, interprété selon l’âge, les valeurs du laboratoire et le contexte clinique. [2] [3] Le prélèvement est sensible aux conditions préanalytiques : l’hémolyse, un transport tardif ou une conservation inadéquate peuvent compromettre la fiabilité du résultat. [2] Un résultat inattendu ou discordant avec l’état clinique doit être vérifié sur un prélèvement correctement recueilli et rapidement traité. [2] Une ammoniémie élevée ne suffit pas à déterminer sa cause et doit être mise en relation avec les symptômes, les antécédents, les médicaments et les autres examens. [2]

L’évaluation recherche d’abord une origine hépatique ou non hépatique à l’aide du bilan du foie, de la glycémie, de l’équilibre acido-basique, de la fonction rénale, de la numération sanguine et d’examens orientés par la situation. [2] Lorsque l’origine métabolique est plausible, l’analyse des acides aminés plasmatiques, des acides organiques urinaires, des acylcarnitines et de l’acide orotique urinaire aide à différencier les maladies possibles. [2] Des examens d’imagerie peuvent rechercher un œdème cérébral, une atteinte chronique ou une dérivation vasculaire, tandis qu’un électroencéphalogramme peut être indiqué en cas de suspicion de convulsions. [2] Chez une personne atteinte de cirrhose, la valeur de l’ammoniémie est imparfaitement corrélée à la gravité de l’encéphalopathie et une valeur normale ne suffit pas à l’exclure. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Une hyperammoniémie aiguë symptomatique nécessite une prise en charge hospitalière rapide visant simultanément à stabiliser la personne, réduire l’ammoniémie et identifier le facteur déclenchant. [2] L’équipe soignante peut interrompre temporairement les apports protéiques pendant la crise et fournir des calories, notamment sous forme de glucose, afin de limiter le catabolisme qui produit de l’ammoniaque. [2] Cette restriction aiguë ne doit pas devenir un régime prolongé sans encadrement spécialisé, car les besoins nutritionnels diffèrent selon la cause et une restriction chronique peut aggraver la fonte musculaire en cas de cirrhose. [2] Des médicaments captant l’azote sont utilisés dans les crises liées aux déficits du cycle de l’urée, avec des suppléments d’acides aminés choisis selon le déficit en cause. [2] Une épuration extrarénale, telle qu’une hémodialyse ou une technique continue, peut être nécessaire lorsque l’hyperammoniémie est sévère, persiste malgré le traitement ou s’accompagne d’une dégradation neurologique. [2] [1]

En cas d’encéphalopathie liée à une cirrhose, le traitement vise notamment les facteurs déclenchants et peut comprendre du lactulose ou du lactitol, avec de la rifaximine dans certaines situations de persistance ou de récidive. [2] Une infection doit être traitée par des antimicrobiens adaptés et par le contrôle de sa source, parallèlement aux mesures destinées à réduire l’ammoniémie. [2] Lorsqu’un médicament est suspecté, son rôle et les alternatives doivent être évalués médicalement en tenant compte de la maladie pour laquelle il a été prescrit. [2] Une personne ne doit pas interrompre seule un traitement prescrit ou un médicament destiné à réduire l’ammoniémie. [2]

Suivi et prévention des récidives

Le suivi dépend de la cause et peut associer des contrôles de l’ammoniémie, une surveillance neurologique, une évaluation nutritionnelle et le suivi de la maladie hépatique ou métabolique sous-jacente. [2] [3] Après une crise, les capacités cognitives, le comportement, la scolarité, la croissance et la motricité peuvent nécessiter une évaluation, particulièrement chez l’enfant. [2] [3] Pour une maladie du cycle de l’urée, la prévention repose sur un plan individualisé comprenant une alimentation encadrée, les traitements prescrits et une conduite prévue en cas de maladie ou de premiers symptômes. [2] Le jeûne prolongé, les régimes cétogènes non prescrits et les apports protéiques non encadrés peuvent favoriser une décompensation chez certaines personnes atteintes d’une maladie métabolique. [2] En cas de cirrhose, la prévention des récidives comprend le traitement de la constipation, des infections, des saignements digestifs, de la déshydratation et des autres facteurs déclenchants identifiés. [2] Une liste à jour des médicaments aide l’équipe médicale à repérer ceux qui pourraient augmenter le risque d’hyperammoniémie ou aggraver une encéphalopathie. [2]

Le cas particulier du syndrome HHH

Le syndrome HHH est une maladie héréditaire touchant à la fois le cycle de l’urée et la voie de dégradation de l’ornithine. [3] Son diagnostic biochimique classique associe une hyperammoniémie épisodique ou après les repas, une hyperornithinémie persistante et une élimination urinaire d’homocitrulline. [3] Cette triade peut toutefois être incomplète, notamment chez le nouveau-né ou chez une personne qui limite déjà ses apports en protéines. [3] Le diagnostic moléculaire repose sur l’identification de deux variants pathogènes du gène SLC25A15 chez une personne symptomatique. [3] Même lorsque le contrôle métabolique prévient les crises d’hyperammoniémie, certains patients peuvent présenter une progression neurologique ou cognitive, ce qui justifie une surveillance neurologique prolongée. [3]

Évolution et complications possibles

L’évolution dépend de la cause, de l’importance et de la durée de l’élévation ainsi que de la rapidité de la prise en charge. [2] Une élévation importante ou prolongée peut entraîner un œdème cérébral, des convulsions, un coma, des séquelles neurologiques irréversibles ou le décès. [2] Une reconnaissance précoce, une réduction rapide de l’ammoniémie et le traitement de la cause ou du facteur déclenchant sont essentiels pour limiter ces complications. [2]