Hydrothorax : épanchement pleural, symptômes, diagnostic et principales distinctions

Un épanchement pleural correspond à une accumulation anormale de liquide dans l’espace situé entre les deux feuillets de la membrane qui recouvre les poumons. [2] Le mot « hydrothorax » doit être interprété avec son contexte, car les documents disponibles décrivent notamment un hydrothorax hépatique lié à une maladie du foie et un hydrothorax fœtal diagnostiqué pendant la grossesse. [4] [3] Ces formes particulières ne doivent pas être confondues avec toutes les causes possibles d’épanchement pleural. [2] [4] [3]

Quels symptômes un épanchement pleural peut-il provoquer ?

Certaines personnes ne présentent aucun symptôme, notamment lorsque l’épanchement est peu abondant. [2] Les manifestations les plus fréquentes sont l’essoufflement et la douleur thoracique. [2] La douleur dite pleurétique apparaît ou s’accentue souvent lors d’une inspiration profonde ou de la toux. [2] Elle peut être ressentie dans le thorax, mais aussi être projetée vers le haut de l’abdomen, le cou ou l’épaule. [2] Une grande quantité de liquide peut gêner l’expansion d’un ou des deux poumons et provoquer une difficulté respiratoire. [2] La disparition d’une douleur pleurétique ne prouve pas que l’épanchement s’améliore, car cette douleur peut diminuer alors même que le liquide continue à s’accumuler. [2]

Quelles peuvent être les causes ?

Un épanchement pleural n’indique pas à lui seul une cause précise. [2] Il peut notamment être associé à une insuffisance cardiaque, une pneumonie, un cancer, une embolie pulmonaire, une cirrhose, une insuffisance rénale, un traumatisme thoracique ou certaines maladies inflammatoires. [2] Certains médicaments peuvent également être en cause, mais cette possibilité doit être évaluée médicalement et ne justifie pas d’arrêter seul un traitement. [2] Le liquide peut être un transsudat, généralement aqueux, ou un exsudat, plus riche en protéines, et cette distinction aide les médecins à rechercher l’origine de l’épanchement. [2] Du sang dans la cavité pleurale constitue un hémothorax, du pus un empyème et du liquide lymphatique un chylothorax, qui sont des situations distinctes d’un simple classement entre transsudat et exsudat. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

La radiographie du thorax est habituellement le premier examen utilisé pour rechercher du liquide dans la cavité pleurale. [2] Une petite quantité de liquide peut toutefois ne pas être visible sur une radiographie. [2] Une échographie thoracique peut mieux repérer de petites accumulations et aider à guider les gestes réalisés sur la plèvre. [2] Une thoracentèse, aussi appelée ponction pleurale, permet de prélever du liquide avec une aiguille afin d’en analyser l’aspect, la composition, les cellules et la présence éventuelle de bactéries ou de cellules malignes. [2] Une tomodensitométrie peut préciser l’état du poumon et de la plèvre ou rechercher une pneumonie, un abcès, une tumeur ou une embolie pulmonaire. [2] Lorsque les premiers examens ne suffisent pas, une thoracoscopie ou une biopsie de la plèvre ou du poumon peut parfois être nécessaire. [2] Malgré des investigations complètes, la cause de certains épanchements pleuraux peut rester inconnue. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge vise d’abord la maladie responsable de l’accumulation de liquide. [2] Un épanchement peu abondant et sans symptôme peut ne pas nécessiter de drainage, mais sa cause sous-jacente doit néanmoins être traitée. [2] Un épanchement important, en particulier s’il provoque un essoufflement, peut nécessiter l’évacuation du liquide par thoracentèse ou par drain thoracique. [2] La thoracentèse peut avoir à la fois un objectif diagnostique et un objectif de soulagement respiratoire. [2] Ce geste expose notamment au risque de ponction du poumon et de pneumothorax, ce qui justifie sa réalisation dans un cadre médical adapté. [2] Lorsqu’une pneumonie est responsable de l’épanchement, des antibiotiques sont nécessaires et la présence de pus ou de certaines caractéristiques du liquide peut imposer un drainage. [2]

Qu’est-ce que l’hydrothorax hépatique ?

L’hydrothorax hépatique est une forme particulière d’épanchement pleural transsudatif survenant chez une personne atteinte d’une maladie chronique du foie avec hypertension portale, après exclusion d’autres causes cardiaques, pulmonaires ou rénales. [4] Il accompagne souvent une ascite, c’est-à-dire une accumulation de liquide dans l’abdomen, mais il peut exceptionnellement survenir sans ascite cliniquement détectable. [4] Le mécanisme principalement proposé est le passage direct de liquide abdominal vers la cavité pleurale à travers de petits défauts du diaphragme. [4] Cette forme siège le plus souvent du côté droit, mais un épanchement gauche ou bilatéral reste possible. [4] Elle peut provoquer un essoufflement, une toux sèche, une douleur thoracique pleurétique et de la fatigue. [4] Une accumulation importante ou rapide peut entraîner une insuffisance respiratoire aiguë ou une instabilité de la circulation sanguine. [4]

Le diagnostic repose sur la confirmation de l’épanchement, l’analyse du liquide pleural et l’exclusion d’une autre maladie susceptible de l’expliquer. [4] La prise en charge initiale cherche notamment à contrôler l’ascite et la rétention de liquide par des mesures alimentaires et des diurétiques sous surveillance médicale. [4] Une thoracentèse peut soulager les symptômes lorsque l’épanchement persiste ou récidive, mais elle comporte des risques de pneumothorax, d’hémothorax et d’infection pleurale. [4] Contrairement à d’autres épanchements, les drains thoraciques conventionnels doivent généralement être évités dans l’hydrothorax hépatique en raison des risques de pertes importantes de liquide et de protéines, d’atteinte rénale, d’infection et de décès. [4] Dans les formes réfractaires, certaines personnes peuvent être évaluées pour un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire, appelé TIPS, ou pour une transplantation hépatique. [4] Le choix entre ces options dépend de l’état du foie, des autres maladies présentes et des risques propres à chaque intervention, ce qui nécessite une décision multidisciplinaire. [4]

L’hydrothorax fœtal est une situation distincte

L’hydrothorax fœtal concerne le fœtus pendant la grossesse et ne doit pas être assimilé à l’épanchement pleural acquis chez l’adulte. [3] [2] Les données fournies portent sur des hydrothorax fœtaux isolés associés à un hydrops et sur des traitements prénataux tels que la thoracocentèse ou la pose d’un shunt thoraco-amniotique. [3] Ces données anciennes reposaient exclusivement sur des cas cliniques et des séries de cas, ce qui ne permet pas d’en déduire ici une conduite individuelle pendant la grossesse. [3]

Quand demander une aide médicale urgente ?

Toute douleur thoracique nécessite un avis médical, car son origine ne peut pas être déterminée de façon fiable à partir du seul ressenti. [1] Lorsque plusieurs signes inquiétants sont associés, notamment une douleur brutale ou intense, un essoufflement, des lèvres bleues, des sueurs, des nausées, des vertiges, un pouls irrégulier ou un trouble de la conscience, il peut s’agir d’une urgence vitale. [1] Dans cette situation, il faut appeler sans attendre le 15 ou le 112. [1] En dehors d’une urgence, il est utile de noter le début, la durée, l’emplacement et les facteurs déclenchants de la douleur, ainsi que la présence d’un essoufflement, d’une toux ou d’une fièvre, puis de consulter son médecin. [1]