Épanchement pleural malin : symptômes, diagnostic et prise en charge

Un épanchement pleural malin correspond à la présence de cellules cancéreuses dans le liquide accumulé autour d’un poumon, entre les deux feuillets de la plèvre. [1] Il survient dans le contexte d’un cancer et peut provoquer un essoufflement, des douleurs, de la fatigue ainsi qu’une diminution des activités quotidiennes. [1] La prise en charge cherche principalement à soulager les symptômes, à limiter la réapparition du liquide et à traiter le cancer sous-jacent lorsque cela est possible. [1]

Quels symptômes peut-il provoquer ?

L’essoufflement est le symptôme révélateur le plus fréquent d’une atteinte pleurale tumorale. [1] Une douleur thoracique et une toux peuvent également conduire à rechercher une accumulation de liquide pleural. [1] D’autres manifestations telles que la fatigue, l’amaigrissement important et la réduction de l’activité quotidienne peuvent altérer la qualité de vie. [1]

Ces symptômes ne suffisent pas à établir le diagnostic, car un épanchement pleural survenant chez une personne atteinte d’un cancer peut avoir une autre cause. [1] Un épanchement pleural malin doit notamment être distingué d’un épanchement paramalin, qui accompagne un cancer sans résulter d’une atteinte tumorale directe de la plèvre. [1]

Pourquoi du liquide s’accumule-t-il autour du poumon ?

Le liquide pleural est normalement produit puis évacué grâce, notamment, aux vaisseaux lymphatiques de la plèvre. [1] L’atteinte tumorale peut augmenter la production de liquide ou empêcher sa résorption, par exemple lorsque les voies de drainage lymphatique sont obstruées. [1] Les cancers du poumon, du sein et certaines hémopathies malignes figurent parmi les cancers le plus souvent associés à une atteinte pleurale. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation associe l’examen clinique, l’imagerie thoracique et l’analyse du liquide pleural. [1] Une radiographie ou un scanner du thorax peut montrer l’accumulation de liquide et rechercher des anomalies pleurales ou tumorales associées. [1] L’imagerie ne suffit toutefois pas toujours à distinguer une atteinte bénigne d’une atteinte maligne. [1] Certains examens, comme l’imagerie par émission de positons, peuvent produire des résultats faussement positifs en cas d’inflammation ou après une pleurodèse, ainsi que des résultats faussement négatifs lorsque la maladie est précoce ou peu active. [1]

La thoracentèse, aussi appelée ponction pleurale, permet de prélever le liquide afin d’en rechercher les caractéristiques et d’effectuer un examen cytologique à la recherche de cellules malignes. [1] La capacité de la cytologie à détecter le cancer varie selon le type de tumeur et elle est notamment plus faible pour le mésothéliome que pour l’adénocarcinome. [1] Une cytologie négative n’exclut donc pas nécessairement une atteinte maligne de la plèvre. [1] Si la suspicion persiste, une biopsie pleurale guidée par l’imagerie ou réalisée au cours d’une thoracoscopie peut fournir un fragment de tissu pour l’analyse histologique. [1]

Quels sont les objectifs et les moyens de la prise en charge ?

Le choix de la prise en charge dépend notamment des symptômes, du risque de récidive du liquide, de la possibilité pour le poumon de se redéployer et du traitement du cancer sous-jacent. [1] Les préférences de la personne et les contraintes pratiques pour elle-même et ses proches font également partie des éléments à considérer. [1] Les principales options pleurales sont l’évacuation du liquide par thoracentèse, la pleurodèse et la mise en place d’un cathéter pleural à demeure. [1]

La thoracentèse thérapeutique évacue le liquide afin de soulager les symptômes et permet d’observer si le poumon se redéploie après le drainage. [1] Elle ne prévient pas à elle seule une nouvelle accumulation de liquide et n’est donc pas considérée comme une procédure définitive. [1] Elle peut néanmoins être répétée dans certaines situations, notamment lorsque le liquide se reforme lentement, lorsqu’une réponse au traitement anticancéreux est attendue ou lorsque l’état général limite les autres interventions. [1]

La pleurodèse vise à faire adhérer les deux feuillets de la plèvre afin de limiter la réaccumulation du liquide. [1] Son efficacité peut être réduite lorsque le poumon ne se redéploie pas, lorsque la charge tumorale pleurale est importante ou lorsque le liquide est cloisonné. [1] Le cathéter pleural à demeure permet des drainages répétés et constitue notamment une option en cas d’épanchement récidivant ou de poumon non expansible. [1] Un épanchement cloisonné en plusieurs poches peut être plus difficile à drainer et le soulagement de l’essoufflement peut alors être incomplet. [1]

Quels sont les risques des gestes pleuraux ?

Une thoracentèse peut notamment entraîner un pneumothorax, une douleur, un essoufflement, un malaise vagal ou, plus rarement, un saignement, un œdème pulmonaire de réexpansion ou la ponction accidentelle d’un organe. [1] Une infection cutanée au point de ponction, une anomalie de la coagulation ou une faible quantité de liquide peuvent augmenter certains risques liés à la thoracentèse. [1] Après une pleurodèse, la douleur thoracique et la fièvre font partie des complications rapportées. [1] Un cathéter pleural à demeure peut se compliquer d’une infection du point d’entrée ou de la plèvre, d’un déplacement, d’une obstruction ou d’une rupture du dispositif. [1]

Quelle peut être l’évolution ?

L’épanchement pleural malin est associé à un cancer avancé et à un pronostic globalement défavorable. [1] La survie médiane rapportée dans la synthèse disponible varie de trois à douze mois. [1] La présence de cloisons dans l’épanchement est décrite comme un facteur de moins bon pronostic. [1] L’évolution peut également être compliquée par un poumon non expansible, qui ne se redéploie pas correctement après l’évacuation du liquide. [1]