Pleurésie : symptômes, causes, diagnostic et prise en charge

Le terme « pleurésie » peut désigner une inflammation de la plèvre, appelée aussi pleurite, mais il est également employé pour parler d’une présence anormale de liquide entre ses deux feuillets, appelée épanchement pleural. [1] [7] La plèvre comprend un feuillet appliqué contre les poumons et un autre situé contre la cage thoracique, séparés par un espace contenant normalement une très petite quantité de liquide. [1] [7] Une pleurésie n’indique pas à elle seule sa cause, qui peut être bénigne mais aussi correspondre à une affection pulmonaire, cardiaque, infectieuse, inflammatoire ou tumorale nécessitant un traitement spécifique. [7]

Quels sont les symptômes d’une pleurésie ?

Le symptôme caractéristique d’une inflammation pleurale est une douleur thoracique vive et localisée, accentuée par une inspiration profonde, la toux, l’éternuement ou certains mouvements. [6] [7] La douleur peut irradier vers l’épaule, le dos ou le cou selon la zone de plèvre atteinte. [6] [7] Une toux sèche ou un essoufflement peuvent accompagner la douleur. [1] [7] Une fièvre, une toux avec expectoration ou une respiration rapide orientent notamment vers une cause infectieuse, sans permettre à eux seuls d’établir le diagnostic. [7] À l’auscultation, le médecin peut parfois entendre un frottement pleural produit par le contact des surfaces pleurales enflammées. [7]

Quelles peuvent être les causes ?

Les infections virales ou bactériennes, notamment les pneumonies et la tuberculose, font partie des causes possibles d’une pleurésie ou d’un épanchement pleural. [7] Une douleur pleurétique peut aussi être associée à une embolie pulmonaire, un pneumothorax, une péricardite, un infarctus du myocarde ou une dissection de l’aorte. [7] D’autres causes comprennent certains cancers, l’insuffisance cardiaque, des maladies rénales, un traumatisme thoracique et des maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus. [1] [7] Certains médicaments peuvent également être associés à une atteinte pleurale, ce qui justifie de signaler au médecin l’ensemble des traitements pris. [7] La diversité de ces causes explique pourquoi l’aspect de la douleur ne suffit pas à conclure à une pleurésie bénigne. [7]

Quand demander une aide médicale urgente ?

Demandez une aide médicale immédiate en cas de difficulté à respirer ou de douleur thoracique soudaine qui dure au moins quinze minutes. [6] Une aide médicale immédiate est également nécessaire si une douleur soudaine s’étend aux bras, au dos, au cou ou à la mâchoire. [6] Le recours doit aussi être immédiat si vous crachez plus que quelques traces de sang, ou si le saignement s’accompagne d’une difficulté respiratoire, d’un rythme cardiaque très rapide ou d’une douleur dans la poitrine ou le haut du dos. [6] Ces manifestations peuvent correspondre à une affection grave, notamment un infarctus du myocarde ou un caillot dans les poumons, et ne doivent pas être attribuées sans examen à une simple inflammation pleurale. [6] [7]

Une consultation médicale urgente est indiquée devant une douleur vive apparaissant à la respiration ou à la toux, un essoufflement régulier, quelques traces de sang dans les crachats ou une douleur qui ne s’améliore pas après quelques jours. [6]

Comment la cause est-elle recherchée ?

L’évaluation commence par les circonstances d’apparition de la douleur, les symptômes associés, les antécédents, les expositions et les médicaments pris, puis par un examen clinique avec auscultation du thorax. [6] [7] Le caractère soudain ou progressif des symptômes contribue à orienter les recherches, car certaines urgences apparaissent souvent en quelques minutes tandis que des infections ou des maladies inflammatoires évoluent plutôt sur plusieurs heures ou davantage. [7] Une radiographie du thorax est fréquemment utilisée comme premier examen d’imagerie lorsque le contexte clinique le justifie. [5] [6] [7] Selon la situation, le bilan peut comprendre des analyses de sang, une échographie thoracique ou un scanner. [6] [7] Un électrocardiogramme et des dosages sanguins cardiaques peuvent être nécessaires lorsque les symptômes font suspecter une cause cardiaque, une embolie pulmonaire ou une péricardite. [7]

Lorsqu’un épanchement pleural est présent, une ponction peut être nécessaire pour prélever et analyser le liquide afin d’en rechercher la cause. [7] L’échographie aide à localiser le liquide et peut guider la ponction. [7] L’analyse peut notamment étudier les cellules, les caractéristiques biochimiques du liquide et la présence de bactéries. [7] Des examens ciblés sont ajoutés en cas de suspicion de tuberculose, de maladie auto-immune ou de cancer. [7] Une biopsie de la plèvre ou d’une lésion peut être nécessaire lorsque les analyses précédentes ne suffisent pas, notamment devant une suspicion tumorale. [7]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement poursuit deux objectifs : soulager la douleur et traiter la cause identifiée. [7] Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont souvent employés contre la douleur pleurétique, mais leur utilisation doit être adaptée à la situation médicale et à la tolérance de la personne. [7] Une infection bactérienne comme une pneumonie peut nécessiter des antibiotiques, tandis qu’une pleurésie virale reçoit habituellement un traitement symptomatique. [5] [6] [7] Une infection purulente de l’espace pleural, appelée empyème, nécessite des antimicrobiens et une évacuation du liquide par un drain ou un cathéter. [7] Une intervention chirurgicale peut être envisagée lorsque l’infection pleurale ne répond pas suffisamment aux antibiotiques et au drainage. [7] Une hospitalisation peut être nécessaire si les symptômes sont sévères ou si la cause est grave, par exemple une embolie pulmonaire ou une tuberculose. [6] Les pleurésies liées à un cancer, à une maladie auto-immune, à une affection cardiaque ou à un médicament nécessitent une prise en charge adaptée à cette cause plutôt qu’un traitement unique de la pleurésie. [7]

Quelle évolution et quel suivi prévoir ?

L’évolution dépend principalement de la maladie responsable et de l’efficacité de son traitement. [7] Une pleurésie virale est généralement spontanément résolutive en quelques jours ou quelques semaines. [6] [7] Des complications telles qu’un empyème, une insuffisance respiratoire, une fibrose pleurale ou une récidive sont possibles selon la cause, sans concerner toutes les pleurésies. [7] La persistance ou la réapparition d’une douleur, d’un essoufflement, d’une fièvre ou d’une toux justifie une réévaluation médicale afin de vérifier l’évolution et le diagnostic initial. [6] [7] Après une pneumonie, une radiographie thoracique de contrôle dans les six semaines est notamment recommandée par la synthèse clinique utilisée chez les personnes de cinquante ans ou plus, celles qui fument ou celles dont les symptômes persistent. [7] Ce contrôle propre à certaines pneumonies ne constitue pas un calendrier universel pour toutes les pleurésies. [7]

Pleurésie et exposition à l’amiante

L’amiante représente un contexte particulier et ne résume pas l’ensemble des causes de pleurésie. [1] [7] La pleurésie bénigne attribuée à l’amiante peut apparaître environ trente ans après le début de l’exposition et provoquer une douleur thoracique irradiant vers l’épaule, une toux sèche et une gêne respiratoire. [1] Elle peut disparaître complètement ou évoluer vers une fibrose du feuillet pleural appliqué contre le poumon. [1] Avant d’attribuer la pleurésie à l’amiante, le médecin recherche d’autres causes possibles, comme une infection ou une insuffisance cardiaque. [1] En France, une personne exposée à l’amiante pendant son travail peut bénéficier, après la fin de l’exposition, d’un suivi post-professionnel assuré par son médecin traitant. [4] Sous certaines conditions, une maladie de la plèvre due à une exposition professionnelle à l’amiante peut aussi faire l’objet d’une demande de reconnaissance en maladie professionnelle avec l’aide du médecin traitant. [3] La prévention repose sur la réduction de l’exposition, notamment en évitant d’intervenir soi-même sur des matériaux amiantés ou susceptibles d’en contenir. [2] [4]