Épanchement pleural : causes, symptômes, diagnostic et prise en charge

Un épanchement pleural est une accumulation anormale de liquide dans l’espace situé entre les deux feuillets de la plèvre, la fine membrane qui entoure les poumons. [1] Il ne désigne pas une cause unique, car il peut être associé à une maladie cardiaque, une infection, un cancer, une embolie pulmonaire, une atteinte rénale ou hépatique, un traumatisme et d’autres situations. [1] La prise en charge vise donc à identifier et traiter la cause, tout en évacuant parfois le liquide lorsqu’il provoque des symptômes ou présente certaines caractéristiques. [1] [2]

Que se passe-t-il autour du poumon ?

À l’état normal, les deux feuillets pleuraux sont séparés par une très fine couche de liquide qui facilite le mouvement du poumon contre la paroi thoracique. [1] [2] Un épanchement apparaît lorsque trop de liquide pénètre dans cet espace ou lorsque son évacuation devient insuffisante. [2] Une quantité importante de liquide peut gêner l’expansion d’un poumon ou des deux poumons et contribuer à l’essoufflement. [1]

Le liquide est habituellement classé en transsudat ou en exsudat selon ses caractéristiques biologiques. [2] Un transsudat est principalement lié à une modification générale des pressions qui gouvernent les échanges de liquide, comme dans l’insuffisance cardiaque, la cirrhose avec ascite ou le syndrome néphrotique. [2] Un exsudat résulte plutôt d’un processus local augmentant la perméabilité des petits vaisseaux, notamment lors d’une pneumonie, d’une tuberculose, d’un cancer ou d’une embolie pulmonaire. [2] Cette distinction aide à orienter la recherche de la cause, mais elle repose sur l’analyse du liquide et doit être interprétée avec le contexte clinique. [1] [2]

Quelles sont les principales causes ?

L’insuffisance cardiaque, les tumeurs, la pneumonie et l’embolie pulmonaire figurent parmi les causes fréquentes d’épanchement pleural. [1] D’autres causes comprennent notamment un traumatisme thoracique, une intervention chirurgicale récente, une cirrhose, une insuffisance rénale, une pancréatite, un lupus, une polyarthrite rhumatoïde ou certains médicaments. [1] La présence de pus dans la cavité pleurale correspond à un empyème, qui peut compliquer une pneumonie ou une autre infection proche de la plèvre. [1] [2] Un épanchement contenant du sang, appelé hémothorax, est généralement lié à une lésion thoracique, mais peut plus rarement résulter de la rupture d’un gros vaisseau. [1] [2] Un chylothorax contient du liquide lymphatique et peut résulter d’une lésion ou d’une obstruction du canal thoracique. [1] [2]

Quels symptômes peuvent révéler un épanchement pleural ?

Certaines personnes ne présentent aucun symptôme et l’épanchement est découvert fortuitement au cours d’un examen ou d’une radiographie. [1] [2] Lorsqu’ils sont présents, les symptômes les plus fréquents sont l’essoufflement et la douleur thoracique. [1] La douleur dite pleurétique est souvent accentuée par une inspiration profonde ou par la toux. [1] [2] Elle peut être ressentie dans la poitrine, mais aussi dans la partie supérieure de l’abdomen, le cou ou l’épaule en raison d’une douleur projetée. [1] [2] La disparition d’une douleur pleurétique lorsque le liquide augmente ne signifie pas nécessairement que la situation s’améliore, car un épanchement volumineux peut davantage gêner la respiration. [1] Ces symptômes ne permettent pas à eux seuls de conclure à un épanchement pleural, puisque la douleur pleurétique peut également accompagner une pneumonie, une fracture de côte, une embolie pulmonaire ou d’autres affections. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’examen clinique peut retrouver une diminution des bruits respiratoires ou d’autres signes du côté de l’épanchement, mais il ne suffit pas à confirmer le diagnostic. [2] La radiographie du thorax est habituellement le premier examen d’imagerie utilisé pour rechercher du liquide dans la cavité pleurale. [1] [2] Une petite quantité de liquide peut toutefois ne pas être visible sur une radiographie standard. [1] L’échographie thoracique détecte de petits volumes, recherche notamment des cloisons dans l’épanchement et peut guider une ponction. [1] [2]

Une thoracentèse, aussi appelée ponction pleurale, consiste à introduire une aiguille afin de prélever un échantillon de liquide. [1] L’aspect du liquide, sa composition chimique, les cellules qu’il contient et la recherche de micro-organismes aident à distinguer les types d’épanchement et à en rechercher la cause. [1] [2] La recherche de cellules malignes peut être réalisée lorsque le contexte fait suspecter un cancer. [1] [2] Une tomodensitométrie peut mieux montrer le poumon, la plèvre et le liquide, et rechercher notamment une pneumonie, un abcès, une masse ou une tumeur. [1] [2] Une angiographie par tomodensitométrie peut être employée lorsque les médecins recherchent une embolie pulmonaire. [1] [2] Si une cause grave reste possible malgré les premiers examens, une thoracoscopie ou une biopsie de la plèvre ou du poumon peut être nécessaire. [1] Chez certaines personnes, la cause demeure inconnue malgré des investigations approfondies. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement dépend de la cause, du volume de liquide, des symptômes et des caractéristiques de l’épanchement. [1] [2] Un épanchement peu abondant et sans symptôme peut ne pas nécessiter de drainage, tandis que la maladie qui l’a provoqué doit être prise en charge. [1] [2] Un épanchement volumineux provoquant un essoufflement peut nécessiter une évacuation du liquide, qui soulage souvent rapidement la gêne respiratoire. [1] La thoracentèse peut ainsi servir à la fois au diagnostic et au soulagement des symptômes. [1] Lorsqu’une quantité importante doit être évacuée ou que le liquide doit continuer à s’écouler, un drain peut être introduit entre deux côtes après une anesthésie locale. [1] Le positionnement du drain est contrôlé par imagerie, et un liquide très épais ou riche en caillots peut être difficile à évacuer. [1]

Lorsqu’une pneumonie est en cause, des antibiotiques sont nécessaires. [1] La présence de pus ou de certaines caractéristiques du liquide impose habituellement un drainage, souvent au moyen d’un drain thoracique. [1] Lorsque l’épanchement infecté est cloisonné ou très épais, des médicaments administrés dans la cavité pleurale ou une intervention chirurgicale peuvent être nécessaires pour obtenir un drainage suffisant. [1] [2] Un épanchement lié à un cancer peut se reconstituer après une ponction. [1] En cas de récidive symptomatique, un cathéter pleural à demeure ou une pleurodèse peuvent être proposés afin de limiter les nouvelles accumulations de liquide. [1] [2] La pleurodèse consiste à faire adhérer les deux feuillets pleuraux afin de supprimer l’espace dans lequel le liquide se reforme. [1] [2]

Quels risques et quelles limites faut-il connaître ?

Une thoracentèse peut notamment entraîner une ponction du poumon avec pneumothorax ou une atteinte d’une structure voisine. [1] Le guidage échographique améliore le succès de la ponction et réduit ses complications. [2] L’évacuation d’un épanchement peut rarement être suivie d’un œdème pulmonaire de réexpansion, complication imprévisible qui peut engager le pronostic vital. [2] Un épanchement peut récidiver lorsque sa cause persiste, notamment dans certaines maladies cancéreuses. [1] [2] L’évolution et le suivi ne peuvent donc pas être déduits du seul volume de liquide, car ils dépendent avant tout de la cause et de la réponse au traitement. [1] [2]