Holoprosencéphalie : formes, manifestations, diagnostic et prise en charge

L’holoprosencéphalie est une malformation congénitale dans laquelle le cerveau antérieur ne se divise pas complètement en deux hémisphères au début du développement embryonnaire. [1] [3] L’anomalie se constitue pendant les troisième et quatrième semaines de gestation et peut aussi concerner des structures cérébrales profondes ainsi que les voies olfactives ou visuelles. [1] [3] Il ne s’agit pas d’une forme unique, mais d’un continuum dont les conséquences vont d’anomalies craniofaciales discrètes à des atteintes neurologiques et physiques profondes. [1] [3] L’apparence du visage peut donner des indications sur la sévérité, mais un visage relativement normal n’exclut pas une holoprosencéphalie. [1] [3]

Quelles sont les différentes formes d’holoprosencéphalie ?

La classification repose principalement sur l’étendue de la séparation des hémisphères observée en imagerie cérébrale. [1] [3] Dans la forme alobaire, la plus sévère, les hémisphères ne sont pas séparés et une cavité ventriculaire cérébrale unique est présente. [1] [3] Dans la forme semi-lobaire, les régions antérieures restent fusionnées tandis qu’une séparation est présente en arrière. [1] [3] Dans la forme lobaire, la séparation est presque complète, mais certaines parties antérieures et inférieures des lobes frontaux restent unies. [1] [3] La variante interhémisphérique moyenne se distingue par une fusion touchant surtout les régions frontales postérieures et pariétales, alors que les régions antérieures et occipitales sont séparées. [1] [3] Ces catégories servent à décrire l’anatomie, mais leurs frontières ne sont pas toujours nettes puisque l’holoprosencéphalie forme un continuum. [1] [3]

Les microformes correspondent à des anomalies craniofaciales associées au spectre de l’holoprosencéphalie sans malformation cérébrale visible en imagerie. [1] [3] Elles peuvent notamment se manifester par une incisive centrale supérieure unique, des yeux rapprochés, une petite taille du crâne ou une diminution de l’odorat. [1] Une manifestation faciale isolée n’est toutefois pas spécifique de l’holoprosencéphalie et ne permet pas à elle seule d’établir le diagnostic. [1]

Quelles manifestations peuvent être associées ?

Les anomalies du visage peuvent concerner les yeux, le nez, la lèvre ou le palais. [1] [3] Les formes sévères peuvent être associées à une fusion des structures oculaires, à une absence ou une malformation importante du nez et à une fente médiane de la lèvre ou du palais. [1] [3] Dans les formes moins sévères, les traits peuvent se limiter à des yeux rapprochés, un pont nasal aplati, une fente labiale ou palatine, voire rester relativement normaux. [1] [3]

Lorsqu’il existe une anomalie structurelle cérébrale du spectre, un retard du développement est habituel et son importance tend à suivre la sévérité de la malformation. [1] [3] Des crises d’épilepsie, une hypotonie, une spasticité ou d’autres troubles du mouvement peuvent survenir. [1] [3] Une hydrocéphalie peut augmenter le volume de la tête, alors qu’une petite taille du crâne est plus habituelle en son absence. [1] [3] L’atteinte de l’hypothalamus ou du tronc cérébral peut perturber la déglutition, la respiration, la température corporelle ou le rythme cardiaque. [1] [3] Une atteinte de l’hypophyse peut provoquer des déficits hormonaux, dont le diabète insipide central est une manifestation fréquente dans les formes non chromosomiques et non syndromiques. [1] [3]

Les difficultés d’alimentation peuvent résulter d’une mauvaise coordination de la succion et de la déglutition, d’une hypotonie, de crises, d’une somnolence ou d’une fente labiale ou palatine. [1] [3] Un reflux, des haut-le-cœur, des étouffements ou des vomissements peuvent accompagner les repas. [1] Une mauvaise coordination de la déglutition expose à l’inhalation d’aliments ou de liquide dans les voies respiratoires et à une pneumonie d’inhalation. [1] [3]

Quelles sont les causes possibles ?

L’holoprosencéphalie peut être liée à une anomalie chromosomique, à une variation pathogène dans un gène, à un syndrome plus large ou à une combinaison de facteurs génétiques et non génétiques. [1] [3] Une anomalie chromosomique est retrouvée chez environ un quart à la moitié des personnes atteintes. [1] [3] La trisomie 13 est la cause chromosomique la plus fréquente, mais d’autres anomalies du nombre ou de la structure des chromosomes sont possibles. [1] [3] Des formes monogéniques syndromiques ou non syndromiques existent, avec une expression parfois très différente entre des membres d’une même famille. [1] [3] Une personne porteuse d’une même variation génétique peut ainsi présenter une forme sévère, une microforme discrète ou aucune manifestation évidente. [1] [3]

Le diabète maternel est le facteur de risque non génétique le mieux établi, en particulier lorsqu’un diabète préexistant à la grossesse nécessite de l’insuline. [1] [3] La présence d’un facteur de risque ne permet cependant pas, à elle seule, d’attribuer la cause d’un cas individuel. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’holoprosencéphalie peut être découverte avant la naissance lors d’une échographie, surtout dans ses formes alobaire et semi-lobaire. [1] [3] Les formes lobaires et certaines formes semi-lobaires sont plus difficiles à détecter de manière fiable par l’échographie prénatale. [1] [3] Une IRM fœtale peut être utilisée en deuxième intention lorsqu’une anomalie du système nerveux central est suspectée à l’échographie. [1] [3]

Après la naissance, le diagnostic est souvent évoqué devant des anomalies faciales ou des manifestations neurologiques, puis précisé par l’imagerie cérébrale. [1] [3] Une forme discrète peut n’être reconnue que plus tard, lors d’une imagerie réalisée pour un retard du développement ou une croissance insuffisante. [1] L’IRM cérébrale est l’examen de référence pour définir le type d’holoprosencéphalie et rechercher les anomalies cérébrales associées. [1] [3] L’interprétation par un professionnel connaissant bien ce spectre est importante, car une anomalie médiane subtile peut être manquée ou confondue avec une autre malformation. [1] [3]

La recherche de la cause associe habituellement l’histoire de la grossesse, un examen physique détaillé et l’étude des antécédents familiaux. [1] L’évaluation génétique peut comprendre une analyse des chromosomes, une puce chromosomique, un panel de gènes ou une analyse plus large de l’exome ou du génome. [1] [3] Le choix et l’ordre de ces examens dépendent notamment de la suspicion d’une anomalie chromosomique ou d’un syndrome précis. [1] [3] Même après plusieurs analyses, la cause peut rester inconnue. [1] [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Les soins ne peuvent pas inverser la malformation cérébrale constituée au début de la grossesse. [2] Ils visent à traiter les manifestations et les complications propres à chaque personne dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire. [2] [3] Le suivi porte notamment sur le développement, l’alimentation, la déglutition, la croissance, l’audition et la vision. [3] Les crises d’épilepsie, les troubles du mouvement, l’hydrocéphalie et les déficits hormonaux nécessitent une évaluation et un traitement adaptés à leur présence et à leur sévérité. [2] [3] La rééducation motrice et fonctionnelle peut participer à la prise en charge de la spasticité, des troubles du mouvement et des limitations liées au développement. [2] [3]

Les difficultés alimentaires justifient une évaluation de la sécurité de la déglutition et un suivi nutritionnel. [3] Selon leur importance, la prise en charge peut inclure le traitement d’un reflux, une adaptation du mode d’alimentation ou une alimentation par gastrostomie. [2] [3] Les besoins évoluent au cours de la vie, ce qui rend nécessaire une réévaluation régulière des objectifs de soins et du soutien apporté à la personne et à ses proches. [2] [3]

Quelle évolution est possible ?

L’évolution dépend fortement du type de malformation cérébrale, des anomalies associées et de la cause génétique ou chromosomique éventuelle. [1] [3] Les formes les plus sévères sont associées à une mortalité importante avant la naissance ou au cours de la période néonatale. [1] [3] Il est néanmoins inexact de considérer que tous les enfants atteints décèdent pendant la petite enfance. [1] Une proportion des personnes présentant des formes légères, et certaines ayant des formes sévères, survivent jusqu’à l’adolescence ou à l’âge adulte. [1] [3] Parmi les survivants adolescents et adultes, certaines personnes restent entièrement dépendantes pour les activités quotidiennes tandis que d’autres présentent des capacités motrices et de communication plus importantes. [1] [3] La seule appellation du sous-type ne permet donc pas de prévoir avec certitude l’évolution individuelle. [1] [3]

Pourquoi le conseil génétique est-il important ?

Le conseil génétique aide la famille à comprendre la cause identifiée, le mode de transmission éventuel et les conséquences pour les apparentés ou de futures grossesses. [1] Le risque de réapparition ne peut pas être déduit du seul diagnostic d’holoprosencéphalie, car il varie selon qu’une anomalie chromosomique, une variation génétique dominante, récessive ou liée au chromosome X est en cause. [1] Dans certaines formes dominantes, un parent apparemment non atteint peut porter la variation génétique en raison d’une pénétrance incomplète ou de manifestations très discrètes. [1] Lorsque la variation responsable a été identifiée dans la famille, des examens prénataux ou un diagnostic génétique préimplantatoire peuvent être envisagés dans le cadre d’un accompagnement spécialisé. [1]