Hernie : principales formes, signes, diagnostic et prise en charge

Le mot « hernie » ne désigne pas une seule maladie : il décrit la saillie d’un tissu ou d’un organe hors de son emplacement habituel, à travers une ouverture ou une zone fragilisée. [6] [3] [4] [7] Une hernie peut ainsi concerner la paroi abdominale, le passage de l’œsophage à travers le diaphragme, une malformation du diaphragme chez le nouveau-né ou encore un disque de la colonne vertébrale. [6] [3] [4] [7] Les symptômes, les examens, les risques et le traitement dépendent donc de la localisation et ne peuvent pas être déduits du seul mot « hernie ». [1] [3] [4] [7]

Quelles sont les principales formes de hernie ?

Les hernies de la paroi abdominale peuvent apparaître dans l’aine, autour ou au-dessus du nombril, ou sur une ancienne cicatrice opératoire. [6] Dans l’aine, on distingue notamment la hernie inguinale et la hernie crurale, cette dernière passant par un autre orifice situé à la racine de la cuisse. [6] La hernie ombilicale se forme autour du nombril, tandis que la hernie de la ligne blanche se situe au-dessus du nombril sur la ligne médiane de l’abdomen. [6] Une hernie développée sur une ancienne cicatrice chirurgicale est appelée éventration. [6]

La hernie hiatale correspond au passage anormal d’une partie de l’estomac à travers l’ouverture du diaphragme normalement traversée par l’œsophage. [3] Elle peut être une hernie par glissement, la plus fréquente, ou une hernie para-œsophagienne dans laquelle une partie de l’estomac remonte à côté de l’œsophage. [3] La hernie diaphragmatique congénitale est une malformation laissant des organes abdominaux remonter dans le thorax, où ils peuvent gêner le développement et le fonctionnement des poumons. [4] La hernie discale est différente des hernies digestives : elle survient lorsque l’enveloppe externe d’un disque intervertébral se fissure et que sa partie interne fait saillie. [7]

Quels signes peuvent révéler une hernie ?

Une petite hernie inguinale peut ne provoquer aucun symptôme. [1] Lorsqu’elle devient symptomatique, elle peut entraîner une gêne, une douleur ou une sensation de pesanteur dans l’aine, ainsi qu’une boule sous la peau. [1] La grosseur peut apparaître en position debout, augmenter avec la toux ou les efforts et diminuer ou disparaître en position couchée. [1] [5] Chez un homme, une hernie inguinale peut parfois descendre jusque dans la bourse d’un testicule. [1]

Une hernie hiatale par glissement est souvent asymptomatique ou associée à des manifestations de reflux et d’indigestion, notamment en position allongée après un repas. [3] Une hernie hiatale peut aussi s’accompagner de douleur thoracique, de ballonnements, d’éructations ou de difficultés à avaler. [3] La hernie diaphragmatique congénitale provoque généralement une détresse respiratoire dans les premières heures suivant la naissance, parfois immédiatement dans les formes graves. [2] [4] Une hernie discale peut rester silencieuse malgré sa visibilité à l’imagerie ou provoquer une douleur allant d’une gêne légère à une douleur invalidante. [7] Selon le disque et la racine nerveuse atteints, la douleur peut descendre dans une jambe ou s’étendre du cou vers un bras, avec parfois un engourdissement ou une faiblesse musculaire. [7]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic d’une hernie inguinale repose d’abord sur l’examen clinique, réalisé couché puis debout avec palpation des deux aines et toux provoquée. [1] Le médecin recherche notamment une grosseur qui augmente avec la toux ou la poussée et qui peut être doucement réintégrée dans l’abdomen. [1] Une échographie peut être demandée lorsque l’examen ne permet pas de conclure clairement. [8] Une boule dans l’aine ou le scrotum n’est pas nécessairement une hernie, car des ganglions, un lipome, une hydrocèle, une varicocèle ou une tumeur testiculaire peuvent produire une tuméfaction différente. [8]

Une hernie hiatale peut être mise en évidence par des radiographies après ingestion de baryum, une endoscopie digestive haute ou, dans certains cas, une manométrie œsophagienne. [3] La hernie diaphragmatique congénitale peut être détectée avant la naissance par échographie et IRM fœtale, puis évaluée après la naissance par radiographie du thorax et d’autres examens d’imagerie. [4] Pour une hernie discale symptomatique, l’IRM ou la tomodensitométrie aide à localiser la hernie et à identifier la cause des symptômes. [7]

Quels facteurs favorisent certaines hernies ?

Chez l’adulte, une hernie inguinale acquise peut être favorisée par des efforts répétés, le port de charges, le surpoids, l’obésité, une toux chronique ou des poussées répétées pour déféquer ou uriner. [6] La cause d’une hernie hiatale est généralement inconnue, bien qu’un étirement des tissus reliant l’œsophage au diaphragme puisse intervenir. [3] Le vieillissement, les traumatismes, le surpoids et le soulèvement incorrect d’objets lourds peuvent favoriser une hernie discale. [7]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Après confirmation d’une hernie inguinale, le médecin traitant peut adresser le patient à un chirurgien digestif afin d’évaluer la conduite adaptée. [1] Une surveillance peut être envisagée dans certaines situations asymptomatiques ou très peu symptomatiques, tandis que l’apparition ou l’aggravation des symptômes conduit à envisager une intervention. [1] [9] [5] La décision entre surveillance et chirurgie doit rester individualisée, car les sources disponibles ne décrivent pas de manière concordante les critères liés aux symptômes, à l’âge et au sexe. [1] [9] [5] L’opération d’une hernie inguinale consiste à replacer son contenu dans l’abdomen, puis à fermer et renforcer l’ouverture de la paroi. [9]

Une hernie hiatale par glissement sans symptôme ne nécessite pas de traitement. [3] En présence d’un reflux, la prise en charge vise à réduire les symptômes par des mesures adaptées et parfois par un médicament diminuant la production d’acide. [3] La hernie diaphragmatique congénitale nécessite une assistance respiratoire adaptée après la naissance et une chirurgie pour replacer les organes et fermer la brèche du diaphragme. [4] La prise en charge d’une hernie discale cherche d’abord à soulager la douleur et peut inclure une rééducation, tandis qu’une chirurgie est parfois nécessaire en cas de symptômes persistants ou d’atteinte neurologique importante. [7]

Quels signes nécessitent une prise en charge urgente ?

Une hernie de l’aine qui devient brutalement très douloureuse, reste douloureuse au toucher et ne peut plus être réintégrée dans l’abdomen peut être étranglée. [1] Des nausées, des vomissements, un ballonnement abdominal ou un arrêt des gaz peuvent accompagner l’occlusion intestinale provoquée par cet étranglement. [1] Une hernie inguinale étranglée constitue une urgence chirurgicale et doit être opérée au plus vite. [1] [9]

Une hernie hiatale para-œsophagienne peut être pincée par le diaphragme et perdre son apport sanguin, ce qui provoque une strangulation douloureuse nécessitant une chirurgie immédiate. [3] En cas de hernie discale, une faiblesse ou une paralysie des deux jambes, ainsi qu’une perte du contrôle de la vessie ou des intestins, nécessite une prise en charge médicale immédiate. [7]