Hernie obturatrice : symptômes, diagnostic et prise en charge

La hernie obturatrice est le passage d'un contenu de l'abdomen ou du bassin à travers le foramen obturé, une ouverture osseuse située dans le bassin. [2] Elle contient le plus souvent une partie de l'intestin grêle, mais de la graisse, l'épiploon, le côlon, l'uretère ou d'autres structures peuvent également être concernés. [2] Cette hernie rare est difficile à reconnaître, car elle est profonde, généralement non palpable et susceptible de provoquer des symptômes peu spécifiques. [2] Son diagnostic ne doit pourtant pas être retardé, car l'intestin peut se bloquer, être privé de sang, se nécroser ou se perforer. [2]

Comment une hernie obturatrice peut-elle se manifester ?

Les manifestations possibles comprennent une douleur abdominale ou pelvienne, des nausées, des vomissements, une constipation et une distension de l'abdomen. [2] Une douleur de la hanche ou de la cuisse peut aussi survenir et descendre dans la jambe du même côté, au point d'évoquer à tort une douleur d'origine nerveuse ou articulaire. [2] Certaines personnes rapportent des épisodes semblables qui avaient auparavant disparu sans traitement. [2] L'absence de bosse visible ou palpable n'écarte pas cette hernie, car le foramen obturé se trouve en profondeur dans le bassin. [2]

Une douleur provoquée par certains mouvements de la cuisse peut résulter de la compression du nerf obturateur par le sac herniaire. [2] Ce signe, appelé signe de Howship-Romberg, n'est toutefois ni assez sensible ni assez spécifique pour confirmer ou exclure le diagnostic. [2] Les symptômes ressemblent à ceux de nombreuses maladies digestives, urinaires, vasculaires ou gynécologiques, ce qui rend l'autodiagnostic impossible. [2]

Qui présente le plus de risques ?

La hernie obturatrice symptomatique est observée surtout chez les femmes âgées ayant une faible masse corporelle. [2] Cette prédisposition est notamment liée à la forme du bassin, à l'affaiblissement du plancher pelvien et à la diminution des tissus graisseux qui recouvrent normalement le foramen obturé. [2] L'âge, les grossesses multiples, un amaigrissement rapide, la dénutrition et l'émaciation font partie des facteurs favorisants décrits. [2] Une toux chronique, une constipation, une ascite ou une maladie respiratoire chronique peuvent également augmenter le risque en élevant durablement la pression dans l'abdomen. [2] Ces facteurs orientent l'évaluation médicale, mais leur présence ou leur absence ne permet pas à elle seule d'établir le diagnostic. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l'association des symptômes, de l'examen clinique et de l'imagerie. [2] Lorsqu'une hernie obturatrice est suspectée, l'examen de référence décrit est un scanner de l'abdomen et du bassin, réalisé avec ou sans injection intraveineuse de produit de contraste selon le contexte. [2] Le scanner peut montrer la taille et le contenu du sac herniaire ainsi qu'une obstruction, une souffrance de l'intestin ou une perforation. [2] Il confirme le diagnostic dans la plupart des cas, mais il peut parfois ne pas détecter la hernie ou ne pas caractériser correctement ses complications. [2] Une suspicion clinique persistante peut donc justifier un avis chirurgical même si le scanner ne montre pas d'anomalie concluante. [2]

Des analyses sanguines peuvent rechercher les conséquences des vomissements, d'une déshydratation, d'une infection ou d'une souffrance intestinale. [2] Une élévation du lactate peut notamment faire suspecter une ischémie ou une nécrose intestinale, sans constituer à elle seule le diagnostic de la hernie. [2]

Quelles sont les complications possibles ?

Lorsqu'une anse intestinale reste coincée dans la hernie, elle peut provoquer une occlusion empêchant la progression du contenu digestif. [2] La compression des vaisseaux peut ensuite entraîner une strangulation, une nécrose ou une perforation de l'intestin. [2] Une perforation peut être suivie d'une péritonite, d'un sepsis et d'un risque vital. [2] Plus rarement, l'engagement d'un uretère peut gêner l'écoulement de l'urine et altérer la fonction rénale. [2] La compression du nerf obturateur peut provoquer une douleur, des sensations anormales ou une faiblesse dans le territoire concerné. [2]

Quand faut-il agir en urgence ?

Une douleur abdominale apparue très soudainement ou particulièrement intense impose d'appeler immédiatement les secours ou de se rendre aux urgences. [1] La même conduite s'impose si l'abdomen est douloureux au toucher, s'il devient impossible d'émettre des selles ou des gaz, en cas de vomissement de sang, de selles sanglantes ou noires, de difficulté respiratoire ou de perte de connaissance. [1] Chez une personne âgée et maigre, l'association d'une douleur abdominale, pelvienne ou de cuisse avec des nausées, des vomissements, une constipation ou une distension doit également faire rechercher rapidement une hernie obturatrice. [2] Une amélioration spontanée d'un épisode antérieur ne garantit pas l'absence de hernie ni de complication lors d'une récidive des symptômes. [2]

Quel est le traitement d'une hernie obturatrice ?

Le traitement d'une hernie obturatrice symptomatique est chirurgical. [2] Lorsqu'elle est identifiée à l'imagerie, un avis chirurgical immédiat est nécessaire en raison du risque d'incarcération, d'occlusion et de strangulation. [2] Une réduction manuelle n'est généralement pas possible, car la hernie est profonde et non palpable. [2] Cette manœuvre ne permettrait pas non plus de vérifier la vitalité de l'intestin et comporte un risque important d'échec ou de récidive. [2]

L'intervention peut être réalisée par chirurgie ouverte ou par une technique mini-invasive, selon l'état du patient, les complications et les constatations opératoires. [2] Le chirurgien libère le contenu de la hernie, vérifie la vitalité de l'intestin et ferme l'orifice par des sutures, une prothèse ou une autre technique adaptée. [2] Une résection intestinale peut être nécessaire si une partie de l'intestin est nécrosée ou perforée. [2] Il n'existe pas d'accord universel sur une technique opératoire unique, et le choix dépend notamment du risque de strangulation, de la contamination et de la taille du défaut. [2]

Évolution, récidive et prévention

L'évolution dépend largement de la rapidité du diagnostic et de l'intervention ainsi que de la présence d'une nécrose, d'une perforation ou d'autres maladies associées. [2] Après l'opération, les risques possibles comprennent notamment une infection, une complication pulmonaire ou thromboembolique, une fuite au niveau d'une suture intestinale et des problèmes liés à la prothèse lorsqu'elle est utilisée. [2] Une récidive reste possible après une réparation par sutures ou par prothèse, et une hernie peut aussi apparaître du côté opposé. [2] La réapparition de symptômes évocateurs après une précédente réparation doit donc faire rechercher une récidive ou une hernie controlatérale. [2]

Il n'est généralement pas possible de prévenir complètement une hernie obturatrice. [2] La prise en charge d'une dénutrition, d'une constipation persistante, d'une toux chronique ou d'une ascite peut toutefois réduire certains facteurs qui fragilisent le bassin ou augmentent la pression abdominale. [2] Après l'intervention, les soins, la reprise de l'alimentation, la mobilisation et le suivi sont adaptés au geste réalisé, à l'état général et aux protocoles de l'équipe chirurgicale. [2]